0.11 MB - Gmina Nowe Miasto

Nowe Miasto,..............................
...............................................................
...............................................................
.....................…......................................
(Wnioskodawca, adres, telefon)
WÓJT GMINY
NOWE MIASTO
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na lokalizację/przebudowę* zjazdu z drogi gminnej
Wnoszę o wydanie zgody na budowę/przebudowę* zjazdu z drogi gminnej
.......................................................................................................................................................
(numer i nazwa drogi)
w miejscowości ................................................... do nieruchomości/pól uprawnych* na
działkę numer geodezyjny ......................................
Oświadczam, że jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym/użytkownikiem/zarządcą/
dzierżawcą * przedmiotowej nieruchomości.
Nieruchomość ta wykorzystana jest na cele indywidualne/publiczne*.
……………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
*- niepotrzebne skreślić
Do wniosku należy dołączyć:
1.
2.
Plan sytuacyjny lokalizacji zjazdu sporządzony przez osobę uprawnioną (2egz.)
Kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości.
Opłata skarbowa:
Zezwolenie podlega opłacie skarbowej w wysokości 82,00 zł z chwilą złożenia wniosku o wydanie zezwolenia.
Wydanie zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego nie podlega opłacie skarbowej (art. 2 ust 1 pkt 2
ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej Dz. U. z 21006r. nr 225 poz. 1635)
Zapłaty opłaty skarbowej można dokonać w kasie Urzędu Gminy lub na rachunek w BS Ciechanów o/Płońsk
nr 51 8213 0008 2006 0802 8800 0002.