docZmiana_specyfikacji_do_Wniosek_Wn
download 
Reklamacja Transkrypt
Zmiana_specyfikacji_do_Wniosek_Wn
POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁODZI ZM IANA ANALIZY FINANSOWEJ do wniosku z dnia …………………. DOT. PRZY ZNANIA OSOBIE NIEPEŁNOSPRAWNEJ ŚRODKÓW NA PODJĘCIE D ZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, ROLNICZEJ ALBO NA WNIESIENIE WKŁADU DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1. Zmianę analizy finansowej należy wypełnić czytelnie, bez zmian szaty graficznej. 2. Wszystkie pozycje w muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy którykolwiek punkt nie dotyczy Wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”. 3. Wszelkie skreślenia i poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści; każde skreślenia i poprawki winne być parafowane przez Wnioskodawcę. Imię i nazwisko: .......................................................................................................................................................... Numer PESEL: .............................................................................. NIP ..................................................................... Wnioskuję o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej w wysokości ........................................ zł., słownie: ……………………………………. ...................................................................................................................................................................................... 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania [wypisać z wniosku Wn-O część D Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2)] Uwaga: Należy wpisać wszystkie koszty, jakie Wnioskodawca zamierza ponieść w związku z podjęciem działalności gospodarczej, jednakże kwota środków PFRON nie może przekraczać wysokości wnioskowanej pomocy, nie wyższej niż piętnastokrotność przeciętnego wynagrodzenia; Lp. Wyszczególnienie kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej A zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn; o zakup kasy fiskalnej można wnioskować do kwoty 1.000,00 zł B zakup środków obrotowych: materiałów, towarów, z wyłączeniem alkoholu C zakup środka transportu, niezbędnego do prowadzenia proponowanej działalności gospodarczej D zakup usług i materiałów reklamowych, w tym utworzenie strony internetowej E remont i adaptacja pomieszczeń (do 20% wnioskowanej kwoty łącznie) F pozyskanie lokalu – dotyczy zakupu kontenera, kiosku, itp. RAZEM Źródła finansowania Środki własne Środki Urzędu W przypadku wnioskowania o zakup maszyn / urządzeń / środka transportu, do których eksploatacji wymagane są uprawnienia, kwalifikacje, certyfikaty i licencje zawodowe, tj.: grupa SEP, prawo jazdy, itp., niezbędne jest przedstawienie aktualnych uprawnień, kwalifikacji, certyfikatów i licencji zawodowych, itp. 2. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów remontu i adaptacji pomieszczeń – wg. grup wydatków z pkt. 1 Lp. A Specyfikacja wydatków w ramach dofinansowania (szczegółowe określenie przedmiotu zakupu) Kwota brutto w zł. Podstawa rozliczenia: -faktura VAT / faktura, -umowa kupna-sprzedaży* zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn; o zakup kasy fiskalnej można wnioskować do kwoty 1.000,00 zł Razem Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... * należy wskazać tylko jedną podstawę rozliczenia; umowę kupna-sprzedaży dopuszcza się w sytuacjach wyjątkowych po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji i zgody Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi i dołączeniu co najmniej 3 ofert cenowych Strona | 2 2016 B zakup środków obrotowych: materiałów, towarów, z wyłączeniem alkoholu Razem Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. …………………………………………..………………………………………………………………….……….. C zakup środka transportu, niezbędnego do prowadzenia proponowanej działalności gospodarczej – w przypadku samochodu określić: ciężarowy lub osobowy Razem Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Strona | 3 2016 D zakup usług i materiałów reklamowych, w tym utworzenie strony internetowej Razem Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... E pozyskanie lokalu – dotyczy wyłącznie zakupu kontenera, kiosku, itp., z wyłączeniem kosztów najmu i dzierżawy, itp. Razem Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... F remont i adaptacja pomieszczeń (do 20% wnioskowanej kwoty łącznie) Razem Strona | 4 2016 Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... RAZEM pozycje A – F Szczegółowa specyfikacja wydatków z dnia ……………………………. jest nieaktualna. ............................................................ Data i podpis Wnioskodawcy Strona | 5 2016
