WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
W SZKOLE PODSTAWOWEJ
ROK SZKOLNY 2015/2016
(Wniosek wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. Przy oznaczeniu * skreślić niepotrzebne. )
Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej* według
następującej kolejności:
(1 – oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 – oznacza placówkę najmniej preferowaną)
Nazwa i adres placówki
Deklarowana liczba godzin
od godz………do godz………
Ilość godzin
1
2
3
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka
Adres zamieszkania
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Czy dziecko będzie korzystało z opieki świetlicowej TAK*/NIE* /niepotrzebne skreślić/
…………………………
DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nr telefonu
Adres e-mail
DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nr telefonu
Adres e-mail
Pouczenia:
Oświadczam, iż przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadoma/y
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach związanych z przyjęciem i
pobytem w oddziale naszego dziecka, danych osobowych przez Dyrektora Szkoły Podstawowej zgodnie z
Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. Nr 133, poz. 883)
……………………………
…………………………
Data
podpis ojca/opiekuna
…………………………
podpis matki/opiekunki
Rodzice/opiekunowie zobowiązani są do:
1) Zapoznania się i przestrzegania postanowień aktualnie obowiązującego Statutu Szkoły
Podstawowej
2) Niezwłocznego poinformowania szkoły o każdej zmianie danych osobowych własnych lub
dziecka.
3) Przyprowadzanie do oddziału przedszkolnego tylko zdrowego dziecka.
4) Uczestniczenie w zebraniach rodziców.
Zapoznałam się
Zapoznałem się
…………………………………………..
Data i podpis matki/opiekunki
…………………………………………..
Data i podpis ojca/opiekuna
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Liczba uzyskanych punktów ………..
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu:………………
1. Zakwalifikowała w/wym. dziecko do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej
w Lgoczance.
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
3. Przyjęła/nie przyjęła na ilość godzin……………………………………………………………
4. Skierowała dziecko do Przedszkola/Oddziału………………………………............................
Podpisy przewodniczącego i członków komisji:
………………………………………..
……………………………………. …………………………………………………
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH: Zgodnie z Rozporządzeniem M E N i S z dnia 19 lutego 2002r.w
sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności
wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. Nr 23, poz. 225 oraz z 2003r. Nr 107, poz.1003 z późn. zm.) są
zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko
nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.