Za³acznik nr 5 P-10 wykaz dostaw

Załacznik nr 5 do SIWZ
OG-231-P-10/2008
Wykaz wykonanych naleŜycie w okresie trzech lat przed dniem wszcięcia postapowania o udzielnie zamówienia publicznego, a jeśli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie,
dostaw wraz z usługą montaŜu regałów stacjonarnych lub jezdnych dla instytucji sektora finansów publicznych ( co najmniej trzech ), kaŜda na kwotę brutto, co najmniej 80.000 zł, z podaniem ich
wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców oraz dokumentów potwierdzających, Ŝe te dostawy wraz z usługą montaŜu zostały wykonane naleŜycie.
Lp.
Nazwa odbiorcy dostawy wraz
z usługą montaŜu
Adres odbiorcy usług
Wartość dostawy wraz z
usługą montaŜu (minimum
80.000 zł brutto)
Termin realizacji dostawy wraz z
usługa montaŜu - liczy się data
odbioru.
Rodzaj dokumentu
potwierdzajacego
Data wystawienia
dokumentu
potwierdzającego
1
2
3
Do wykazu naleŜy dołączyć dokumenty potwierdzające, Ŝe ww. dostawy wraz z usługa montaŜu zostały wykonane naleŜycie, zgodnie z SIWZ
…………………………………., dnia ………………….. 2008 r.
………………………………………………………
Podpis osoby (osób) upowaŜnionej do występowania w imieniu Wykonawcy ( PoŜądany czytelny
podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem ).