Płoniawy – Bramura, dnia, 14

Nr ewidencyjny wniosku
........./........../............
Wnioskodawca
..................................................
(imię i nazwisko rodzica, pełnoletniego ucznia)
...................................................................
(adres zamieszkania)
..................................................................
..................................................................
(nr telefonu)
Wniosek
o przyznanie stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego)*
Na podstawie art.90n ust.2 ustawy a dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium
szkolnego * (zasiłku szkolnego*) dla ucznia :
1. Dane ucznia :
Nazwisko i imię ucznia ...........................................................................................
Imiona i nazwisko rodziców ...................................................................................
Data urodzenia...................................PESEL..........................................................
Miejsce zamieszkania ucznia ..................................................................................
............................................................................................................................
W roku szkolnym 2011/2012 jest uczniem ......... klasy Szkoły.............................
............................................................................................................................
(pełna nazwa i adres szkoły)
............................................................................................................................
2. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego)*
Opis sytuacji materialnej rodziny ucznia:( należy wskazać np. takie przesłanki jak: bezrobocie,
niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania
funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania, rodzina jest niepełna, wystąpiło
zdarzenie losowe **):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
___________________________________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić
** zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się w trudnej sytuacji materialnej
wyłącznie z powodu zdarzenia losowego,
3. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym*** .
a) gospodarstwo domowe ucznia/słuchacza składa się z następujących osób:
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień pokrewieństwa
względem
ucznia/słuchacza
b) dochody netto członków gospodarstwa
z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.
Miejsce pracy/nauki
domowego wymienionych powyżej
ŹRÓDŁO DOCHODU
Wynagrodzenie za pracę, umowę zlecenie, umowy o dzieło(łącznie kwota)
(potwierdzone zaświadczeniami)
Świadczenia rodzinne: zasiłek rodzinny z dodatkami, zasiłek pielęgnacyjny,
świadczenie pielęgnacyjne (decyzja lub zaświadczenie )
Świadczenia z ZUS: emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym zagraniczne,
świadczenia przedemerytalne ( ostatnia decyzja, odcinek lub zaświadczenie z ZUS)
Zasiłki stałe /okresowe z GOPS
(decyzja lub zaświadczenie o przyznaniu świadczeń,)
Dodatek mieszkaniowy
(decyzja lub zaświadczenie o przyznaniu świadczeń)
Alimenty dobrowolne (oświadczenie)
Alimenty zasądzone (kopia wyroku, protokołu ugody, oświadczenie)
Świadczenia z funduszu alimentacyjnego(decyzja lub zaświadczenia z GPOS)
Świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy :zasiłki dla bezrobotnych, stypendia,
dodatki szkoleniowe. aktywizacyjne (zaświadczenie z PUP)
Dochody z gospodarstwa rolnego (nakaz płatniczy podatku rolnego na rok bieżący)
Dochody z działalności gospodarczej
Opodatkowanej na tzw. zasadach ogólnych(zaświadczenie z US o wysokości
przychodu; kosztu uzyskania przychodu ;różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego
uzyskania; dochodów z innych źródeł; odliczonych składek na ubez. społ.; należnego
podatku ; odliczonych składek na ubezp. zdrow. związanych i jej prowadzeniem
w ostatnim roku podatkowym lub w przypadku jej nie prowadzenia –oświadczenie)
Opodatkowanej w formie tzw. ryczałtu (zaświadczenie z US o formie
opodatkowania +oświadczenie)
Stypendia o charakterze socjalnym za środków publicznych (decyzja lub zaświadczenie)
Inne dochody: np. ;prace dorywcze (oświadczenie)
DOCHÓD RAZEM
Kwota netto na jedną osobę w rodzinie (łączną sumę dochodów podzielić przez
liczbę osób w rodzinie)
4. Wnioskowana forma świadczenia pomocy materialnej (inna niż pieniężna):
całkowite lub częściowe pokrycie
kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych(szkolnych
i pozaszkolnych), czyli refundacja zakupu podręczników szkolnych oraz pomocy dydaktycznych ,
przyborów szkolnych, zakupu sprzętu i stroju sportowego, dofinansowanie czesnego; pomoc
rzeczowa.
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
5. Oświadczenia
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk (kto
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę , podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że powyższe dane są zgodne
z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku,
w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych(Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium
o zwiększeniu dochodu rodziny lub skreśleniu ucznia ze szkoły, o otrzymaniu innego
stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania poza obszar gminy Płoniawy-Bramura.
6. W przypadku przyznania świadczenia wyrażam zgodę:
Na przekazywanie świadczenia na konto osobiste:
Nr rachunku odbiorcy
........................................................................................................................
Odbiór świadczenia w kasie BS
..............................................
(Miejscowość ,data )
................................................
(Czytelny podpis wnioskodawcy)
___________________________________________________________________________________
***przed wypełnieniem tabelki należy zapoznać się z instrukcją
Instrukcja :
1.Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do
ubiegania się o stypendium szkolne nie może być wyższa niż kwota , o której mowa
w art.8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej/ (Dz.U. z
2009 r.Nr 175, poz. 1362 z póź. zm.)- dochód oblicza się w sposób wskazany w
ustawie o pomocy społecznej zgodnie z art.8 ust.3-13.
Na rok szkolny 2011/2012 wynosi : dla osoby w rodzinie 351 zł.
dla osoby samotnie gospodarującej 477 zł.
2.Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych
przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenia wniosku, bez względu na tytuł
i źródło ich uzyskania z wyjątkiem jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości
świadczeń w naturze, świadczenia z tytułu prac społecznie użytecznych, zasiłku
celowego .
3.W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać jego
dochód z miesiąca złożenia wniosku.
4.Do uzyskanych dochodów nie wlicza się (i nie uwzględnia w tabelce): podatku
dochodowego od osób fizycznych(tylko dochód netto), płaconych przez członków
rodziny składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne ( z wyjątkiem składek
KRUS) oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
5.Do dochodu należy przyjmować dopłaty do dojazdów
ponadgimnazjalnych z pomocy społecznej (50 zł.)
uczniów do szkół
6.W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować,
że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł.
Przeliczony dochód z gospodarstwa pomniejszamy o
1/3 opłaconej składki
ubezpieczeniowej KRUS .
7.Na udokumentowanie dochodów należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia
o wysokości dochodów, czyli m.in. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń
pieniężnych z pomocy społecznej uwzględniające rodzaj świadczeń i ich wysokość;
zaświadczenie o dochodzie z działalności gospodarczej wydane przez naczelnika
właściwego urzędu skarbowego w trybie art. 8 ust. 7 i 8 ustawy o pomocy
społecznej; odcinki rent , emerytur, alimentów; zaświadczenie z zakładów pracy;
zaświadczenia o wielkości gospodarstwa rolnego i inne: oświadczenie o wysokości
dochodu osoby prowadzącej działalność gospodarczą-opodatkowanej w formie
ryczałtu, oświadczenie o zarobkach z pracy dorywczej.
8. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września
danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich,
nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb
społecznych - do dnia 15 października danego roku szkolnego, w GZEASZ
w Płoniawach-Br.