Wniosek o wypłatę świadczenia
Transkrypt
Wniosek o wypłatę świadczenia
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia na wypadek Utraty stałego źródła dochodu albo Hospitalizacji lub Czasowej niezdolności do pracy albo Inwalidztwa Kredytobiorców zawierających Umowy kredytu samochodowego z Getin Noble Bankiem S.A. (dalej: UMOWA) UBEZPIECZONY: Imię ................................................. Nazwisko..................................................................................................... Nr PESEL/Data urodzenia ............................................... Nr Umowy kredytu.............................................................. Przyczyna i okoliczności zajścia Zdarzenia Adres przychodni lub lekarza rodzinnego ubezpieczeniowego: Ubezpieczonego: INFORMUJĄCY O ZDARZENIU UBEZPIECZENIOWYM*: Imię ............................................................ Nazwisko.............................................................................................. Telefon.......................................Adres........................................................................................................................... *Osoba powiadamiająca Getin Noble Bank SA o Zdarzeniu ubezpieczeniowym. UTRATA STAŁEGO ŹRÓDŁA DOCHODU Do zgłoszenia należy dołączyć: Deklarację zgody, w przypadku osób fizycznych uzyskujących dochody na podstawie stosunku pracy): świadectwo pracy albo oświadczenie pracodawcy o rozwiązaniu stosunku pracy, w przypadku osób fizycznych uzyskujących dochody z tytułu kontraktu menedżerskiego: potwierdzenie rozwiązania kontraktu menedżerskiego, w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, odpowiednio: Zaświadczenie o wykreśleniu z Ewidencji działalności gospodarczej oraz, Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub inny dokument (księga przychodów i rozchodów, odpowiednie deklaracje PIT wraz potwierdzeniem ich złożenia), potwierdzające, że przez 3 miesiące poprzedzające wykreśleniu z Ewidencji działalności gospodarczej Przedsiębiorstwo przynosiło stratę albo, Oświadczenie określające podstawę prawną, która wpłynęła na wykreślenie z Ewidencji działalności gospodarczej albo, Oświadczenie pracodawcy o rozwiązaniu umowy cywilno-prawnej z Ubezpieczonym. Przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego należy dołączyć/przekazać do Ubezpieczyciela aktualny dowód pobrania zasiłku dla bezrobotnych. Potwierdzony przez Bank harmonogram spłat Rat Kredytu z dnia podpisania Umowy kredytu oraz informacje o kwocie ostatniej Raty, której termin płatności upłynął przed datą Utraty stałego źródła dochodów przez Ubezpieczonego. HOSPITALIZACJA Do zgłoszenia należy dołączyć: Deklaracja zgody, wypis lub zaświadczenie lekarskie potwierdzające okres pobytu w Szpitalu, historia pobytu w Szpitalu (karta informacyjna leczenia szpitalnego); Raport, postanowienia, zarządzenia lub informacje policji (prokuratury), jeżeli takie istnieją, potwierdzające zajście i okoliczności Zdarzenia ubezpieczeniowego; oświadczenie o nabyciu uprawnień do świadczenia emerytalnego lub rentowego lub Orzeczenie, Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł Strona 1 z 3 inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności Zdarzenia ubezpieczeniowego CZASOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY Do zgłoszenia należy dołączyć: Deklaracja zgody, zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy potwierdzające okres przerwy w pracy lub, jeżeli miał miejsce pobyt w szpitalu, historia pobytu w szpitalu, zaświadczenia pracodawcy (wystawionego na druku ZUS Z-3), informacja pracodawcy dotycząca wynagrodzenia lub świadczenia wypłacanego za dni, w których Ubezpieczony przebywał na zwolnieniu lekarskim, ewidencji faktur sprzedażowych za okres czasowej niezdolności do pracy (dotyczy osób fizycznych uzyskujących dochody z wykonywania działalności gospodarczej na własny rachunek), w uzasadnionych przypadkach, inne wskazane przez Ubezpieczyciela dokumenty bezpośrednio związane ze Zdarzeniem ubezpieczeniowym, potwierdzające zajście i okoliczności Zdarzenia ubezpieczeniowego, potwierdzony przez Bank harmonogram spłat Rat Kredytu z dnia podpisania Umowy kredytu. INWALIDZTWO Deklarację zgody, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS stwierdzające Inwalidztwo Ubezpieczonego i odpis badania potwierdzającego zaistnienie Inwalidztwa, oświadczenie o nabyciu uprawnień do świadczenia emerytalnego lub rentowego lub Orzeczenie, informacja o kapitale Kredytu na dzień zdarzenia, informacje, postanowienia, raporty, notatki, itp. Policji, Prokuratury lub inne dokumenty potwierdzające zajście i opis okoliczności wypadku, będącego przyczyną zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego, przy czym jeśli uzyskanie powyższej dokumentacji nie jest możliwe przez Ubezpieczonego to TU Europa SA zobowiązane jest do samodzielnego jej pozyskania w uzasadnionych przypadkach, inne wskazane przez Ubezpieczyciela dokumenty bezpośrednio związane ze Zdarzeniem ubezpieczeniowym, potwierdzające zajście i okoliczności Zdarzenia ubezpieczeniowego, potwierdzony przez Bank harmonogram spłat Rat Kredytu z dnia podpisania Umowy kredytu. W uzasadnionych przypadkach tzn. o ile będzie to potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości Świadczenia ubezpieczeniowego Ubezpieczyciel uprawniony jest do zażądania przedłożenia innych dokumentów niż wskazane powyżej, o ile występujący z roszczeniem takie dokumenty będzie posiadał lub będzie mógł je uzyskać na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa polskiego. Ja, niżej podpisany/a informuję o zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i zgadzam się, aby pisemne oświadczenie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego i opiekowali się nim oraz wszystkie inne wymagane dokumenty stanowiły i tworzyły część niniejszej dokumentacji. Niniejszym wyrażam zgodę, zgodnie z art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133/97 poz. 883), na przetwarzanie przez TU Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździstej 62 moich danych osobowych w sposób konieczny do rozpatrzenia roszczenia. Zostałem(am) poinformowany(na) o tym, że TU Europa S.A. jest administratorem moich danych osobowych i przysługuje mi prawo dostępu do moich danych oraz ich poprawiania. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną na podany w zgłoszeniu adres email .................................................................. _______________________ (data, miejscowość) _________________________________________ (czytelny podpis Ubezpieczonego) Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł Strona 2 z 3 DANE PRZEDSTAWICIELA BANKU (osoby zgłaszającej wniosek-wypełnić w przypadku, gdy wniosek jest składany za pośrednictwem Ubezpieczającego): Imię ............................................... Nazwisko....................................................................................................... Telefon.............................................................. Miejscowość.......................................................Data: ................................................................ __________________________________________________________ (podpis i pieczęć przedstawiciela Banku – osoby zgłaszającej wniosek) Wykaz jednostek organizacyjnych Departamentu Obsługi Produktów TU Europa S.A. upoważnionych do obsługi klientów zgłaszających szkody ubezpieczeniowe: Lp. Nazwa jednostki Adres 1 Biuro Regionalne we Wrocławiu 53-413 Wrocław, ul. Gwiaździsta 62 2 Biuro Regionalne w Katowicach 40-085 Katowice, ul. Mickiewicza 29 3 Biuro Regionalne w Krakowie 31-503 Kraków, ul. Lubicz 25 4 Biuro Regionalne w Łodzi 90-319 Łódź, ul. Dowborczyków 30/34 5 Biuro Regionalne w Warszawie 02-001 Warszawa, Al. Jerozolimskie 81 6 Biuro Regionalne w Białymstoku 15-281 Białystok, ul. Legionowa 3/3 7 Biuro Regionalne w Gdańsku 80-890 Gdańsk, ul. Heweliusza 11 8 Biuro Regionalne w Szczecinie 70-419 Szczecin , pl. Rodła 8 9 Biuro Regionalne w Poznaniu 61-371 Poznań, ul. Romana Maya 1 Telefony/fax Tel (71)36-92-857 do 860, 36-92-863 do 866 36-92-774 609-678-746, 609-678-925 609-679-260, 783-931-968 Tel/fax (32) 25-36-849 609-678-725, 785-802-570 Tel/fax (12) 61-97-824 609-678-724 Tel/fax 609-678-726, 785-805-676 Tel (22) 695-01-40, 695-01-39 Fax (22) 695-01-35 609-678-723, 691-118-573 Tel/fax (85) 73-24-597 609-678-722, 785-908-388 Tel/fax (58) 34-62-142, 32-17-182 609-678-727, 785-802-568 Tel/fax (91) 422-88-24 609-678-728, 783-990-315 Tel (61) 62-47-460 fax (61) 62-47-461 785-803-502 Zgłoszenia są przyjmowane pn-pt , w godz. 8.00-16.00. Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł Strona 3 z 3