Wniosek o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu

ZARZĄD BUDYNKÓW I LOKALI MIESZKALNYCH W SZCZECINIE
WZÓR NR 5
Nazwisko i imię .............................................
Szczecin, dn. .......................
Adres zamieszkania........................................
Telefon...........................................................
PESEL
ZARZĄD BUDYNKÓW
I LOKALI KOMUNALNYCH
UL. MARIACKA 25
70 – 546 SZCZECIN
WNIOSEK
o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu socjalnego
I. WNIOSKODAWCA
1. Imię i nazwisko ......................................................................................................................
2. Data ur ..................................................... – pesel ..................................................................
3. Imię i nazwisko współmałŜonka/ konkubeta –iny/
4. Data ur. ..................................................... – pesel .................................................................
5. Adres .....................................................................................................................................
6. Osoby uprawnione do wspólnego zamieszkiwania :
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
III. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (składa wnioskodawca):
1. protokół określający stan techniczny lokalu i stopień zuŜycia znajdujących się w nim instalacji;
2. zaświadczenia o dochodach brutto (bez składki ZUS i KUP) z ostatnich 3-ch miesięcy;
3. wyrok o rozwodzie lub separacji ( dot. osób rozwiedzionych lub Ŝyjących w separacji ).
ZARZĄD BUDYNKÓW I LOKALI MIESZKALNYCH W SZCZECINIE
II. WYPEŁNIA ZARZĄDCA :
Najemcą lokalu socjalnego przy ul.......................................................................... jest/są/byli: ...........................
............................................................................................................ . Umowa najmu lokalu socjalnego zawarta
od ..................................................... do ...............................................
Lokal składa się z :...................pokoi o łącznej pow.............. m 2. Pokój: I................ m 2, II.................. m 2,
III................ m 2, kuchnia nr I.............. m 2, kuchnia nr II.............m 2, wc ............. m 2, łazienka ................. m 2,
przedpokój ................ m 2, skrytka ............. m 2 lub inne pomieszczenia pomocnicze.
Informacja o opłatach :
-
czy istnieją zaległości?:
NIE
TAK
-
czy umorzono zaległości?:
NIE
TAK
-
zaległości na dzień ......................wynoszą...........................zł. przy miesięcznym wymiarze
w wysokości .....................
..........................+ odsetki.....................................zł.
-
czy zaległości rozłoŜono na raty? podać wysokość?:
NIE
TAK
-
czy raty są uiszczane terminowo?:
NIE
TAK
a) wpłynęło rat:.................................
b) pozostało rat:.....................................
Czy skierowano do sądu sprawę o zapłatę zaległości lub wydanie lokalu?
NIE
Czy zapadł wyrok orzekający wydanie lokalu?
NIE
Czy wskazano uprawnienia do lokalu socjalnego?
NIE
Czy w lokalu zostały wykonane jakiekolwiek prace remontowe
bez zgody wynajmującego?
NIE
...................................................................................................................................
(w p i s a ć j a k i e)
TAK
TAK
TAK
TAK
WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z wymogami Ustawy
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. z poźn. zm. (Dz.U. .z 2002r. Nr 101, poz.926).
Niniejszy wniosek zostanie przyjęty i rozpatrzony wyłącznie pod warunkiem złoŜenia go wraz z wymaganymi
załącznikami.
WARUNKIEM ZAWRACIA PONOWNEJ UMOWY NAJMU LOKALU
ZLIWKIDOWANIE WSZELKIEJ SAMOWOLI BUDOWLANEJ W LOKALU.
.......................................................
(podpis pracownika poświadczającego
opisane informacje, pieczęć zarządcy)
SOCJALNEGO
.....................................
(Podpis wnioskodawcy)
JEST