Weksel wraz z Deklaracją Wekslową

…………………………, dnia ………………………… r.
Weksel własny
na kwotę ………………………………………………………………………………………………….
słownie (………………………………………………………………………………………….……….)
Dnia ………………………………………………….. zapłacę bez protestu za ten weksel własny na
zlecenie ………………………………………………………………………………………….…...…...
sumę: …………………………………………...........................................................................................
Weksel płatny w …………………………………………………………………………………………
......................................................................
(Imię i Nazwisko wystawcy, PESEL, numer i seria dowodu
osobistego lub paszportu, czytelny własnoręczny podpis)
DEKLARACJA WEKSLOWA
do weksla in blanco wystawionego przez
...................................................................................................................................
(imię i nazwisko; PESEL)
...................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymującego się dowodem osobistym (seria i numer) ..................................................................
Ja niżej podpisany ...........................................................................................................................
(Imię, Nazwisko, PESEL wystawcy weksla)
składam w załączeniu do dyspozycji ……………………………………………………………………..
(Imię, Nazwisko, PESEL odbiorcy weksla)
weksel in blanco z mojego wystawienia i wyrażam zgodę na jego wypełnienie przez jego posiadacza
w każdym czasie w razie nie uregulowania przeze mnie zobowiązań finansowych wynikających z
zawartej umowy pożyczki, na sumę odpowiadającą wysokości moich zobowiązań wynikających z tej
umowy. Wyrażam zgodę na opatrzenie złożonego weksla in blanco datą płatności według uznania
posiadacza w tym zwłaszcza na opatrzenie kwotą i datą płatności oraz klauzulą „bez protestu”.
.................................................................
(własnoręczny czytelny podpis wystawcy weksla)