Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia plik w
Transkrypt
Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia plik w
OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ W RAMACH UBEZPIECZENIA „PAKIET BEZPIECZNY KREDYT” Nr rachunku Karty Dane Ubezpieczonego: Imię i nazwisko: PESEL/Data urodzenia: Adres zamieszkania Ubezpieczonego (kod, miasto, ulica, nr domu): Oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej udzielonej na podstawie Warunków grupowego ubezpieczenia Posiadaczy Kart kredytowych Getin Noble Banku „Pakiet Bezpieczny Kredyt” W związku z powyższym, przyjmuję do wiadomości, że ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem ostatniego dnia Miesiąca ochrony, w którym zostało złożone niniejsze oświadczenie. podpis Ubezpieczonego Stwierdza się zgodność podanych danych z okazanym dokumentem tożsamości Ubezpieczonego oraz potwierdza się własnoręczność złożonego podpisu. miejscowość i data podpis i pieczęć Przedstawiciela Ubezpieczającego Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62, wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396, posiadającą numer REGON 932716961 i numer NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł Strona 1 z 1