zlot „iskra pokoju”

Związek Harcerstwa Polskiego
Okręg Stany Zjednoczone
ZLOT „ISKRA POKOJU”
26 lipca – 8 sierpnia 2015
ZGŁOSZENIE / POZWOLENIE dla uczestników Zlotu w wieku poniżej lat 18-tu
APPLICATION /PARENTAL PERMISSION & WAIVER for participants of zlot under the age of 18
Kolonia Zuchowa
Nazwisko i Imie / Last Name, First Name:
Tel: (
)
-
_______________________
Email:
Ulica / Street
Miasto / City
Data Urodzenia / Date of Birth:
Stan / State
Zip
Miejsce Urodzenia / Place of Birth
Wiek /Age:
Hufiec:
Zuch jedzie na zlot z
Matką
Ojcem
Imię i Nazwisko matki/opiekuna:
Mother’s/guardian’s name
Imię i Nazwisko ojca:
Father’s name
____________________________ Tel kom: (
Tel pracy: (
)
-
)
-
_____________________________________ Tel kom: (
Tel pracy: (
)
-
)
-
W razie wypadku, podczas nieobecności rodziców w domu, proszę powiadomić:
In case of emergency, if parents are not home, please notify:
Telefon Kontaktowy #1: (
)
Imię i Nazwisko / Name:
-
Telefon Kontaktowy #2: (
)
-
Pokrewieństwo / Relationship:
Indiwidualne ubezpieczenie zdrowotne jest wymagane od każdego uczestnika Zlotu. Zlot nie odpowiada za rachunki
uczestników w szpitalu / klinice / u lekarza przed, po jak i podczas trwania Zlotu.
It is required that each participant has her/his own medical insurance. The organizers of the Jamboree are not
responsible for any hospital / walk-in clinic / doctor bills incurred by participants before, after, or during the Jamboree.
Insurance /Nazwa Ubezpieczalni:
ID#
GROUP#
Uczestnicy proszę załączyć kopię karty ubezpieczenia (przód i tył).
POZWOLENIA RODZICÓW / ZRZECZENIE
Zezwalam swojej/swojemu wyżej wymienionej/ym córce/synowi na wzięcie udziału w powyższej
imprezie. Zobowiązuję się nie wnosić żądań ani nie wszczynać żadnych akcji prawnych przeciwko
komendzie lub obsadzie w wypadku uszkodzeń poniesionych przez moje dziecko podczas trwania
imprezy. Niniejszym pozwalam lekarzowi wybranemu przez komendę do zlecenia prześwietleń,
badań i prostych zabiegów koniecznych dla zdrowia mojego dziecka, a w nagłych wypadkach, gdy nie
będzie możliwe porozumienia się ze mną, zezwalam temu lekarzowi na skierowanie mego dziecka do
szpitala, zarządzenie odpowiednich zabiegów, zastrzyków, znieczuleń i operacji. Przyjmuje się, że
jeżeli jeden z rodziców podpisał upoważnienie i zrzeczenie zrobił to z wiedzą i za zgodą drugiego
rodzica.
ROZUMIE ŻE MOJE DZIECKO BĘDZIE POD MOJĄ OPIEKĄ NOCAMI PODCZAS ZLOTU I ŻE
PROGRAM KOLONII ZUCHOWEJ OBEJMUJE TYLKO DZIENNE ZAJĘCIA
PARENTAL PERMISSION / WAIVER:
I give permission to my daughter/son/ward named on this form to take part in the named activity. I
waive any claim, demand or cause of action, legal or equitable against its Officers and staff for any
injuries to my child that might be sustained by him/her during the program. I also give permission to
the physician selected by the activity director to order X-rays, routine test, and treatment for the health
of my child; and, in the event I cannot be reached in an emergency, I hereby give permission to the
physician selected by the activity director to hospitalize, secure proper treatment for, and to order
injections and/or surgery for my child as named herein. It is further warranted that if this consent
form is signed by one of two parents or guardians, it is with the authority of the other.
I UNDERSTAND THAT MY CHILD WILL BE SPENDING NIGHTS UNDER MY PARENTAL
CARE AND THAT THE KOLONIA ZUCHOWA IS A DAY CAMP PROGRAM ONLY
Data / Date
Podpis rodzica lub opiekuna / Parent /Guardian Signature
Załączam zadatek $200
Załączam pełną opłate za 2 tygodnie zlotu $450
Załączam pełną opłate za 1 tydzień zlotu $285
Zamawiam wypożyczenie łóżka polowego (cot) i załączam dodatkowe $30 ______ (opcja ważna dla
pierwszych 200 chętnych – proszę wystawić osobny czek)
Rozmiar koszulki (unisex)
YOUTH:
XS
SMALL
MED
LARGE
XL
Zaznacza administracja zlotowa:
Rodzic jest w podobozie:__________________________________________________
Zlot Harcerek
Zlot Harcerzy
OPH