PACJENT ADRES WYSYŁKI

UPOWAŻNIENIE DO WYSŁANIA
WYNIKU BADANIA
PACJENT
IMIĘ
NAZWISKO
D D
PESEL
/
M M
/
R R R R
BADANIE Z DNIA
UPOWAŻNIAM VITASCAN SP. Z O.O. W NYSIE DO WYSŁANIA MOJEGO
WYNIKU BADANIA MR LISTEM POLECONYM (ZA POTWIERDZENIEM ODBIORU)
NA NIŻEJ WSKAZANY ADRES.
ADRES WYSYŁKI
IMIĘ
NAZWISKO
ULICA I NUMER DOMU/MIESZKANIA
KOD POCZTOWY
D D
/
M M
ULICA I NUMER DOMU/MIESZKANIA
/
R R R R
CZYTELNY PODPIS PACJENTA/OPIEKUNA
DATA
© www.ambientstudio.pl
PRACOWNIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO
Vitascan Sp. z o.o.
Nysa, ul. Bohaterów Warszawy 23-23a
77 464 54 35
[email protected]
www.vitascan.pl