ANKIETA DOTYCZĄCA SYTUACJI DOMOWEJ UCZESTNIKA

ANKIETA DOTYCZĄCA SYTUACJI DOMOWEJ UCZESTNIKA PROJEKTU
Imię i nazwisko uczestnika projektu:
……………………………………………………………………….
ANKIETA
Wypełnienie ankiety, na etapie rekrutacji, w celu określenia stacji domowej osób starających
się o zakwalifikowanie do projektu pn. „Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie!” podczas uzupełniania
ankiety w każdym pytaniu należy zaznaczyć jedną odpowiedz.
1. Ile osób należy do gospodarstwa domowego:
a. 1 osoba
b. od 2 do 4 osób
c. powyżej 4 osób
2. Struktura rodziny
a. pełna
b. niepełna (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć jednego z małżonków)
3. Sytuacji materialna rodziny jest:
a. Zadawalająca
b. Niezadawalająca
c. Potrzebujemy pomocy
4. Czy rodzina korzysta z pomocy materialnej świadczonej przez różne instytucje np. OPS, PCK itp.
a. Tak, otrzymujemy pomoc z:.......................................
b. Nie
5. Jaki dochód posiadają pracujący członkowie rodziny:
a. Dochód stały wynikający ze stałego zatrudnienia
b. Dochód sezonowy wynikający z prac sezonowych
c. Nie posiadają dochodu
Podpis oceniającego
Suma uzyskanych punktów
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji uczestników do projektu pt.
„Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie!” realizowany
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Świętokrzyskiego na lata 2014-2010. Projekt realizowany na podstawie umowy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach.
………………………………………………
(czytelny podpis uczestnika projektu)
Fundacja Challenge Europe
ul. Marszałkowska 73/49
25-549 Kielce
[email protected]
tel. 41 24 26 900
www.fundacjachallenge.org
Projekt „Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie!” realizowany
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Świętokrzyskiego na lata 2014-2010.
Projekt realizowany na podstawie umowy
z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach,
pełniącym rolę Instytucji Pośredniczącej
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Świętokrzyskiego na lata 2014 - 2020.
Partner projektu:
HDA-CENTRUM SZKOLENIA,
DORADZTWA FINANSOWEGO
I BIZNESU Hubert Durlik
[email protected]
tel. 501 641 959