Główny Inspektor Sanitarny ul. Długa 38/40 00

Wypełnić czytelnie
.......................................,dnia..............................
miejscowość
data
………………………………………………………
Imię i nazwisko
………………………………………………………
Miejsce i termin egzaminu
………………………………………………………
PESEL
……………………………………………………….
Adres do korespondencji
……………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia
……………………………………………………….
Kod pocztowy , miejscowość
……………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego
(lub innego dokumentu tożsamości)
……………………………………………………….
nr telefonu kontaktowego
Główny Inspektor Sanitarny
ul. Długa 38/40
00-238 Warszawa
WNIOSEK
o nadanie uprawnień inspektora ochrony radiologicznej w pracowniach stosujących
aparaty rentgenowskie w celach medycznych
Na podstawie § 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2006 r.
w sprawie nadawania uprawnień inspektora ochrony radiologicznej w pracowniach
stosujących aparaty rentgenowskie w celach medycznych (Dz.U. nr 239, poz.1737) zwracam
się z wnioskiem o nadanie uprawnień inspektora ochrony radiologicznej typu …..
w pracowniach rentgenowskich stosujących aparaty rentgenowskie w celach medycznych.
-------------------------podpis
Załączniki:
1. Odpis (kopia) dyplomów lub świadectw potwierdzających posiadane wykształcenie
2. Dokumenty potwierdzające staż pracy przy źródłach promieniowania rentgenowskiego
3. Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy w warunkach narażenia na promieniowanie
jonizujące
4. Oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych
5. Kserokopię dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość