Zgłoszenie do udziału w warsztacie „Umysł uzależniony
Transkrypt
Zgłoszenie do udziału w warsztacie „Umysł uzależniony
Powiatowa Świetlica Środowiskowa dla młodzieży dojeżdżającej ul. Św. Ducha 5/13 (062) 7427 680 [email protected] www.pcpr-pleszew.info Zgłoszenie do udziału w warsztacie „Umysł uzależniony” organizowanym w ramach VIII WIELKOPLSKICH DNI STOP UZALEŻNIENIOM Zgłoszenie można również pobrać ze strony www.pcpr-pleszew.info w dziale aktualności dotyczącym planowanych warsztatów Prosimy o przesłanie formularzy pocztą na adres świetlicy lub droga elektroniczną na e-mail: [email protected] do 7 marca 2008 r. Uwaga: Warsztat finansowany jest ze środków Starostwa Powiatowego w Pleszewie Nazwa i adres szkoły/placówki: Imię I nazwisko uczestnika warsztatu Tel. Adres mailowy: Nauczany przedmiot/stanowisko Ile lat pracuje Pani/Pan w zawodzie? 1. Dlaczego Pani/Pan jest zainteresowana(y) uczestnictwem w warsztacie? Powiatowa Świetlica Środowiskowa dla młodzieży dojeżdżającej ul. Św. Ducha 5/13 (062) 7427 680 [email protected] www.pcpr-pleszew.info 2. Jaka była Pani/Pana dotychczasowa działalność na rzecz profilaktyki uzależnień? 3. Jakie ma Pani/Pan doświadczenie w organizowaniu Wielkopolskich Dni Stop Uzależnieniom? 4. Jakie są Pani/Pana oczekiwania związane z uczestnictwem w warsztacie? Wypełnienie Formularza zgłoszeniowego i przesłanie go do Powiatowej Świetlicy Środowiskowej dla młodzieży dojeżdżającej jest równoznaczne z deklaracją udziału w warsztacie. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb projektu. ___________________________________________________________ (data i podpis osoby upoważnionej do zgłoszenia udziału w warsztacie) ________________________________ (data i podpis osoby kierowanej na szkolenie) Pieczęć instytucji __________________________________________ (data i podpis upoważnionej do reprezentowania PŚŚ)