Jego Magnificencja Rektor Podanie o PRZyJęcie

Wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
Nr identyfikacyjny kandydata
.......................................
(Data wpływu podania)
Jego Magnificencja Rektor
Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Witelona w Legnicy
podanie o przyjęcie na studia pierwszego stopnia
Proszę o przyjęcie mnie na studia stacjonarne/niestacjonarne 1.
Kierunek:
............................................................
specjalność 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . imiona: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Data i miejsce urodzenia: dzień . . . . . . . . miesiąc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Imiona rodziców: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Adres stałego zamieszkania: miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miasto/wieś 1
ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu/mieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
poczta:
–
.....................................................................
powiat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
województwo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr telefonu i nr kierunkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tel. komórkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Adres do korespondencji (wypełnić tylko w przypadku, gdy adres jest inny niż powyżej):
miejscowość: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miasto/wieś1
ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu/mieszkania . . . . . . . . . . . . . . .
–
poczta:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . powiat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
województwo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr telefonu i nr kierunkowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Obywatelstwo 3: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL
7. Ukończyłem/-am szkołę średnią w roku: . . . . . . . . . . . . . nazwa szkoły: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . matura: stara/nowa 1
nr świadectwa dojrzałości/maturalnego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wystawienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Jestem finalistą szczebla centralnego olimpiady: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejsce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w roku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
09. Przynależność do WKU 4 w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Jestem studentem/absolwentem1, uczelnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . stopień studiów: pierwszy, drugi1,
kierunek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . forma studiów: stacjonarne/niestacjonarne1, rok studiów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Posiadam orzeczenie odpowiedniego organu o stopniu niepełnosprawności: tak/nie1
Dane zamieszczone w rejestracji elektronicznej są zgodne z danymi zawartymi w niniejszym podaniu.
Prawidłowość powyższych danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem
, dnia
.........................................
...............................................
...................................................
czytelny podpis
1 właściwe podkreślić
2 dotyczy kandydatów na kierunek Filologia specjalności: Filologia angielska, Filologia germańska.
3 w przypadku obcokrajowców należy wpisać także kraj pochodzenia
4 dotyczy kierunków: Pielęgniarstwo, Ratownictwo medyczne
............................................................................
imię i nazwisko kandydata
..................................................... ........ ........................
nazwa kierunku
studia stacjonarne/niestacjonarne
Zestawienie punktów1 (wypełnia kandydat)
Lp.
Przedmioty, za które przysługują punkty
Poziom egzaminu
P, R , SL, HL2
Oceny/punkty
z egzaminu
Uzyskane punkty
1
2
3
4
Razem
1 punkty oblicza się zgodnie z zasadami szczegółowo opisanymi w załączniku do kwestionariusza.
2 P – podstawowy, R – rozszerzony, poziom SL, HL – Matura Międzynarodowa.
............................................................................
podpis kandydata
Uwagi komisji:
(Wypełnia Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna)
protokół
Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej
1. Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna stwierdza, że suma punktów uzyskanych przez kandydata w postępowaniu rekrutacyjnym wynosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Na podstawie wyników postępowania rekrutacyjnego oraz orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia kandydata 1 Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna postanawia przyjąć /nie przyjąć na I rok studiów wnioskowanego
kierunku i formy studiów.
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Przewodniczący
Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej
Podpisy członków
Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej
1 Dotyczy kandydatów na kierunki: Pielęgniarstwo, Ratownictwo medyczne, Turystyka i rekreacja, Dietetyka*.