Link: zgłoszenie_zbiornika

Chotcza, dnia ………………………………..
………………………………………………………………….
Nazwisko i imię wnioskodawcy
………………………………………………………………….
Adres zamieszkania
………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy – informacja dobrowolna
Zgłoszenie zbiornika bezodpływowego (szamba) lub przydomowej
oczyszczalni ścieków do ewidencji gminnej
W związku z obowiązkiem ewidencjonowania zbiorników bezodpływowych i przydomowych
oczyszczalni ścieków, wynikających z art.3, ust.1,2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2016, poz. 250) zgłaszam eksploatację:
□ zbiornika bezodpływowego
□ przydomowej oczyszczalni ścieków
Właściciel użytkownik nieruchomości
Adres nieruchomości
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość
Wyjaśnienia : 1) Część I wypełnia właściciel, użytkownik nieruchomości, który na swojej nieruchomości
posiada zbiornik bezodpływowy (szambo)
2)Część II wypełnia właściciel , użytkownik nieruchomości , który na swojej posesji posiada przydomową
oczyszczalnię ścieków
Część I
Dane techniczne zbiornika bezodpływowego
Pojemność (m3 )
Technologia wykonania zbiornika (kręgi
betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewany
betonem, jednokomorowe, dwukomorowe itp.)
Czy jest podpisana umowa z formą na
opróżnianie zbiornika ?
Data zawarcia umowy
Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu
nieczystości
Częstotliwość opróżniania zbiornika (m3/rok)
Data ostatniego wywozu nieczystości
Data oddania di użytku zbiornika
Część II
Dane techniczne przydomowej oczyszczalni
Wydajność (m3/dobę
Technologia oczyszczalni ( z drenażem
rozsączającym, typu wierzbowego itp.)
Termin uruchomienia oczyszczalni
Ilość wywożonego osadu
Część III
Dodatkowe informacje
Objaśnienia
1) Wypełnione zgłoszenie należy przekazać do Urzędu Gminy w Chotczy lub Sołtysa lub wysłać pocztą na
adres urzędu gminy
Potwierdzam zgodność powyższych danych
…………. ………………………………………………………………..
Data i czytelny podpis