Wójt Gminy Bobrowniki ul. Gminna 8 42

Bobrowniki, dn. .............................
………………………………..........................................
(imię i nazwisko/ nazwa*)
...........................................................................
(forma prawna)
...........................................................................
(adres zamieszkania/siedziba*)
...........................................................................
(NIP/PESEL**)
...........................................................................
(dane osoby/osób upoważnionej/upoważnionych
do reprezentowania wnioskodawcy*)
Wójt Gminy Bobrowniki
ul. Gminna 8
42-583 Bobrowniki
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
zwracam się o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu / stwierdzające stan zaległości w podatku*
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Cel wydania zaświadczenia .......................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że:
posiadam na terenie Gminy Bobrowniki podlegające opodatkowaniu:
- nieruchomości lub obiekty budowlane (podać położenie i adres)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
- środki transportu (podać rodzaj, nr rejestracyjny i miejsce rejestracji)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Zaświadczenie*
• odbiorę osobiście
• proszę przesłać pocztą na adres: ..................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe i zostałem/am pouczony/a
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w kodeksie karnym.
(Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3 – art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553
z pózn. zm.)
........................................................................................
/czytelny podpis składającego/osoby upoważnionej do reprezentowania składającego/
Załączniki:
1. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia – 21 zł od każdego egzemplarza
(zapłaty dokonuje się gotówką w kasie BS Będzin oddz. Bobrowniki; bezgotówkowo na rachunek BS Będzin oddz. Bobrowniki
nr 69 8438 0001 0000 0143 2022 0003 – potwierdzenie przelewu);
2. Kserokopia aktualnego KRS-u;
3. Kserokopia decyzji o nadaniu NIP;
4. Kserokopia decyzji o nadaniu REGON;
5. Pełnomocnictwo do odbioru zaświadczenia wraz z opłata skarbową w wysokości 17 zł od każdego stosunku
pełnomocnictwa (jeżeli odbiór następuje przez inną osobę niż wnioskodawca/osoba upoważniona do reprezentowania
podmiotu na zewnątrz).
*niepotrzebne skreślić
**Zgodnie z nowelizacją ustawy o ewidencji i identyfikacji podatników z 29 lipca 2011 r. obowiązującej od 1.01.2012 r.
Nr PESEL- posługują się podatnicy będący osobami fizycznymi nie prowadzącymi działalności gospodarczej lub nie będący
płatnikami VAT itp.
Nr NIP- posługują się podatnicy między innymi prowadzący działalność gospodarczą, zarejestrowani płatnicy składek i
podatków ( np. osiągający dochody z najmu), płatnicy VAT itp.