ś w ia dectwolekarsk ie

Komentarze

Transkrypt

ś w ia dectwolekarsk ie
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Organizatorzy proszą o podanie uwag dotyczących zdrowia dziecka
/stale podawane leki, alergie itp./
***
............................................
pieczątka i podpis lekarza
…………………………………………………………………………………………….
nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w obozie łyżwiarskim.
..........................................
podpis rodziców
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Proszę o podanie telefonów kontaktowych rodziców:
***
………………………………………………………………...............................
Proszę podać nr PESEL
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Proszę wymienić przebyte przez dziecko choroby zakaźne:
................................................................................................
................................................................................................
Proszę wyraźnie zaznaczyć, jeżeli dziecko jest uczulone na
konkretny lek, bądź produkt żywnościowy:
................................................................................................
imię i nazwisko
Stwierdzam niniejszym, iż
ŚWIADECTWO LEKARSKIE
Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy Walley-Plus Duo
al. Armii Ludowej 4/46, 00-571 Warszawa
NIP 7010149434
REGON 141580034
* - niepotrzebne skreślić
............................................................
podpis rodziców
***
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka zawartych w karcie
uczestnictwa w zakresie niezbędnym dla ubezpieczenia, bezpieczeństwa i ochrony
zdrowia.
............................................................
podpis rodziców
***
Oświadczam, że zapoznałem się z programem obozu łyżwiarskiego i jednocześnie
wyrażam zgodę na udział w nim mojego dziecka / moich dzieci* oraz zobowiązuję
się do pokrycia ewentualnych szkód materialnych przez nie wyrządzonych.
...........................................................
podpis rodziców
***
Wyrażam zgodę na ewentualny udział naszej córki / syna/ naszych dzieci* w
zajęciach organizowanych na basenie (dziecko umie / nie umie pływać*).
..........................................................
podpis rodziców
***
Niniejszym wyrażam zgodę na udział naszej córki / syna / naszych dzieci* w
zajęciach łyżwiarskich, w sali i na stadionie oraz potwierdzam, że stan zdrowia
mojego dziecka / naszych dzieci* pozwala na udział w tego typu zajęciach.
ZGODA RODZICÓW
………...................................
podpis uczestnika
....................................
data urodzenia
..………………….........................
podpis rodzica
Akceptuję warunki uczestnictwa
...................................
telefon
...............................................................................................
adres zamieszkania, kod, miejscowość
...............................................................................................
...............................................................................................
imię i nazwisko
w terminie: 03 – 24 lipca 2016 roku
Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy
„Walley-Plus Duo”
w: MOSiR Cieszyn, al. Jana Łyska 21,
43-400 Cieszyn
Łyżwiarski obóz letni – Walley 2016
organizowany przez:
KARTA UCZESTNICTWA