Oświadczenie o miejscu zamieszkania dziecka.

Oświadczenie o miejscu zamieszkania dziecka.
…………………………………………………….……………………….
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
……………………………………….………………………….................
Seria i numer dokumentu tożsamości składającego oświadczenie
Świadomy/a* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1, oświadczam,
że faktycznym miejscem zamieszkania
syna/córki* ………………………………..………… ur. ………………………
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
od …...….................
jest …....................................................................................................
(miesiąc i rok)
……………………………………
miejscowość, data
(nazwa miejscowości ulica, nr domu/lokalu)
…………………………………………..
podpis osoby składającej oświadczenie
* Niepotrzebne skreślić
1
Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj. Dz.U. z 2015 r., nr 2156 ze
zm.)., oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. składanie
fałszywych zeznań.