WNIOSEK o zmianę elektronicznych kanałów dostępu stempel

WNIOSEK
o zmianę elektronicznych kanałów dostępu
stempel nagłówkowy placówki
Banku
DOTYCZY RACHUNKU/ÓW
NR |_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|
NR |_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ | |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|
Użytkownik (imię i nazwisko)
PESEL
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
/proszę wstawić znak X w wybrane pole/
NADANIE NOWEGO IDENTYFIKATORA DLA KANAŁU WWW
NADANIE NOWEGO HASŁA DLA KANAŁU WWW
ODBLOKOWANIE/
ZABLOKOWANIE KANAŁU WWW
ZMIANA LIMITU W KANAŁACH:
KANAŁY DOSTĘPU
maksymalna kwota każdej
operacji
maksymalna kwota wszystkich
operacji w ciągu dnia
WWW
WYDANIE NOWYCH ŚRODKÓW IDENTYFIKACJI ELEKTRONICZNEJ
Lista haseł
Token
Karta kryptograficzna
Przyczyny wydania nowego środka:
___________________________________________________________________________________
DOSTARCZENIE PRZESYŁKI
poczta
list polecony
odbiór w Placówce Banku
inny: _________________
REZYGNACJA ZE WZNOWIENIA ŚRODKÓW IDENTYFIKACJI ELEKTRONICZNEJ
1
ZMIANA SERWISU SMS:
NUMERU TELEFONU KOMÓRKOWEGO:
ZABLOKOWANIA USŁUGI
REZYGNACJA Z USŁUGI
Nr seryjny tokena _______________________________
Miejscowość, data
Miejscowość, data
Podpis Posiadacza/Przedstawiciela Ustawowego*)**)
Podpis Współposiadacza
Miejscowość, data
Pieczątka i podpis pracownika Placówki Banku
(Wypełnia Bank)
Dobrzyca, dnia ___________________
_____________________________________________
data przyjęcia formularza przez Centralę
podpis pracownika SI
*) w przypadku rezygnacji ze wznowienia środków identyfikacji elektronicznej, zablokowania, odblokowania elektronicznego kanału dostępu przez pełnomocnika,
niniejszy formularz podpisywany jest przez pełnomocnika
**) niepotrzebne skreślić
2