Wniosek o dotację w konkursie „AXA Wspieramy Mamy”

Nr wniosku..............................
Data wpłynięcia........................
Wniosek o dotację w konkursie „AXA Wspieramy Mamy”
Konkurs prowadzony jest w ramach programu społecznego „AXA Wspieramy Mamy”
Uwagi dla wypełniających wniosek:
1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z regulaminem
konkursu. Prosimy o sprawdzenie, czy Państwa organizacja jest uprawniona do udziału w nim.
2. W wyznaczonych miejscach powinny podpisać się osoby upowaŜnione do reprezentowania
organizacji składającej wniosek.
3. Wniosek naleŜy wypełnić czytelnie, nie pomijając Ŝadnej rubryki.
Część I – Informacje o wnioskodawcy
1
1. Dokładny adres wnioskodawcy wraz z danymi teleadresowymi:
Pełna nazwa wnioskodawcy:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
Telefon (wraz z numerem kierunkowym):
Fax (wraz z numerem kierunkowym):
E-mail:
Strona www:
2. Podstawa działalności wnioskodawcy:
Forma prawna wnioskodawcy:
Data rozpoczęcia działalności:
Data wpisu do rejestru:
Numer z rejestru:
3. Prosimy podać nazwę banku oraz numer rachunku bankowego, na który miałaby zostać przelana
dotacja:
Nazwa banku:
Numer rachunku:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2
4. Prosimy podać informacje o osobach upowaŜnionych do zaciągania zobowiązań i podpisywania
umów w imieniu wnioskodawcy:
Imię i nazwisko:
Funkcja w organizacji:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
5. Prosimy o opisanie dwóch przedsięwzięć, które realizowali Państwo w ciągu ostatnich 12 miesięcy:
6. Prosimy wymienić grupy społeczne/odbiorców, do których skierowane są działania Państwa
organizacji?
3
1)
2)
3)
7. Czy realizujecie Państwo aktualnie jakiś projekt związany z szeroko rozumianą tematyką
macierzyństwa?
TAK
NIE
8. W jaki sposób dowiedzieli się Państwo o programie „AXA Wspieramy Mamy” ?
o
o
o
o
o
o
Z prasy
Z internetu (prosimy podać adres strony)..........................................................................................
Z telewizji
Z radia
Od innej organizacji pozarządowej
Inaczej – jak?...................................................................................................................................
9. Prosimy podać informacje o osobie odpowiedzialnej za realizację projektu w Państwa organizacji:
Imię i nazwisko:
Funkcja w organizacji:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Część II – Opis projektu
10. Tytuł projektu:
11. Uzasadnienie projektu:
Jaki konkretny problem występujący w Państwa społeczności/ problem ogólnopolski związany z szeroko
rozumianym zagadnieniem macierzyństwa chcą Państwo rozwiązać?
4
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
....................................................................................................
12. Prosimy o podanie zasięgu geograficznego Państwa projektu:
Prosimy o podanie nazwy miejscowości/gminy oraz województwa, w którym będzie realizowany projekt. JeŜeli
będzie to projekt realizowany na terenie całego kraju prosimy o wpisanie „projekt o zasięgu ogólnopolskim”.
........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
13. Opis projektu:
Prosimy o zamieszczenie opisu projektu uwzględniającego jego cel, planowane działania oraz orientacyjną liczbę
odbiorców.
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
5
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.............................................................................
14. Jakie rezultaty w odniesieniu do problemu związanego z szeroko rozumianym zagadnieniem
macierzyństwa przyniosą Państwa działania podejmowane w ramach projektu?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.................................................
15. Do jakich grup społecznych są skierowane działania podejmowane w ramach realizacji projektu?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
....................................................................................................
16. Harmonogram projektu:
Prosimy o przedstawienie planu działań spójnego z wcześniej przedstawionym opisem programu.
Działania:
I miesiąc:
II miesiąc:
III miesiąc:
IV miesiąc:
V miesiąc:
VI miesiąc:
17. Czy w realizację projektu zamierzają Państwo zaangaŜować wolontariuszy?
6
TAK
NIE
18. W jaki sposób realizacja projektu zostanie nagłośniona i wypromowana w środowisku, w którym
realizowany będzie projekt?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
19. Jaki mają Państwo pomysł na upowszechnienie rezultatów projektu? Proszę ocenić przydatność
uzyskanych rezultatów dla innych organizacji/społeczności:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...............
20. Jeśli w realizację projektu zaangaŜowani będą partnerzy, prosimy o wypełnienie poniŜszej tabeli:
Partner:
(nazwa konkretnych
instytucji, organizacji,
mediów, które pomogą w
realizacji projektu)
Zakres i formy współpracy (pomoc rzeczowa, usługowa, wolontariat)
7
Część III – BudŜet projektu
BudŜet naleŜy przygotować według poniŜszego schematu. Prosimy zwrócić szczególną uwagę na podział kosztów
całkowitych na koszty programowe oraz koszty zarządzania i administracyjne. Prosimy równieŜ pamiętać, iŜ
całkowity budŜet projektu nie moŜe przekroczyć 20 000 zł.
Koszty programowe są to koszty ściśle związane z realizacją Projektu, np. koszty druku materiałów
informacyjnych, wysyłka pocztowa, koszty zakupu materiałów na zajęcia, itp.
Koszty zarządzania i administracyjne są to koszty pośrednio związane z Projektem. Do kosztów
administracyjnych zaliczamy między innymi: obsługę finansową Projektu, honorarium koordynatora, opłaty
czynszowe i eksploatacyjne lokalu, koszty telefonów, materiałów biurowych, prowizji bankowych i wyposaŜenia.
Koszty te nie mogą przekroczyć 25% wartości dotacji .
Po wypełnieniu tabeli budŜetowej prosimy upewnić się, Ŝe liczba jednostek pomnoŜona przez koszt jednostkowy
odpowiada sumie w danej pozycji budŜetowej. Do wypełnionego budŜetu moŜna dołączyć krótki komentarz.
„jednostka” to np.
- w przypadku podróŜy - bilet PKP, kilometr lub przejazd
- w przypadku wynagrodzenia za przeprowadzenie szkolenia - godzina lub dzień
- w przypadku ulotek, publikacji, płyt CD etc. – egzemplarz, sztuka
- w przypadku wyŜywienia – posiłek lub osoba
- w przypadku opracowania graficznego plakatu – projekt
- w przypadku wynajmu sali – dzień lub godzina
- w przypadku opłat czynszowych, za połączenia telefoniczne, energię – miesiąc
BUDśET PROJEKTU:
L.p.
Kategoria kosztów
Pozycja:
Jednostka:
Liczba jednostek:
Koszt
jednostkowy:
Suma:
KOSZTY PROGRAMOWE
Koszty wynagrodzeń:
1.
2.
3.
4.
Koszty operacyjne:
5.
6.
8
7.
SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH
KOSZTY ZARZĄDZANIA I ADMINISTRACYJNE
Koszty wynagrodzeń:
8.
9.
Koszty biurowe:
10.
11.
12.
13.
SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH:
KOSZTY CAŁKOWITE:
UDZIAŁ PROCENTOWY:
Koszty Programowe (udział procentowy):
Koszty Administracyjne (udział procentowy):
..............................
data
..............................................................................
podpisy osób upowaŜnionych do reprezentacji
Załączniki:
Załącznik nr 1 - Kopia aktualnego odpisu KRS
Załącznik nr 2 - Kopia sprawozdania finansowego za rok ubiegły
9
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Ŝe:
1. Organizacja składająca wniosek prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z przepisami prawa.
2. Przedsięwzięcie opisane w projekcie zgodne jest z celami statutowymi wnioskodawcy.
..............................
data
..............................................................................
podpisy osób upowaŜnionych do reprezentacji
1