Oświadczam, że jestem świadomy /świadoma odpowiedzialności

Załącznik nr 5
FA
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU
PODATKIEM DOCHODOWYM OD O S Ó B FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH
W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM
OD OSÓB FIZYCZNYCH, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM
OKRES ŚWIADCZENIOWY
O ś w i a d c z a m , że w roku p o d a t k o w y m
1. d o c h ó d * ' w y n i ó s ł
zł
gr.
2. podatek należny w y n i ó s ł
zł
gr.
3. składki na ubezpieczenia s p o ł e c z n e o d l i c z o n e od d o c h o d u w y n i o s ł y
zł
gr.
Oświadczam, że jestem
oświadczenia.
świadomy /świadoma odpowiedzialności
k a r n e j za złożenie
fałszywego
(podpis członka rodziny
składającego oświadczenie)
(miejscowość, data)
*> Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne
oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.
„DruX" tel. 6 1 8 1 9 - 4 4 - 6 4 ( 6 5 ) , f a x 8 9 8 - 3 8 - 4 5
OPS FA1 0 5