Zapisy do - Zespół Szkół w Przyszowej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM im. Tytusa Czyżewskiego w PRZYSZOWEJ
(spoza obwodu)
Proszę o przyjęcie mojego dziecka ……………………………………………………………………
do klasy pierwszej w Gimnazjum im. Tytusa Czyżewskiego w Przyszowej
w roku szkolnym 2016/17
I.
Dane osobowe dziecka1 (kandydata)
Pierwsze imię
Nazwisko
Data urodzenia
Drugie imię
Miejsce urodzenia
Adres
zameldowania
(kod,
miejscowość,
ulica, nr)
PESEL
Adres zamieszkania
II. Dane rodziców / opiekunów
dane
matki/opiekunki prawnej*
ojca/opiekuna prawnego*
imię/imiona
nazwisko/nazwiska
adres zameldowania
adres zamieszkania2
telefon
e-mail
III. Szkoła w obwodzie której dziecko zamieszkuje
Nazwa szkoły
Adres szkoły (miejscowość z kodem, ulica i nr
budynku)
III. PREFEROWANE SZKOŁY
w przypadku złożenia wniosku do innych placówek(maksymalnie trzy placówki z uwzględnieniem Gimnazjum w Przyszowej) należy wpisać
numery szkół, do których złożono wnioski w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanej.
WE WSZYSTKICH ZŁOŻONYCH WNIOSKACH KOLEJNOŚĆ PREFEROWANYCH GIMNAZJÓW MUSI BYĆ TAKA SAMA
Pierwszy wybór
Szkoła nr
adres
Drugi wybór
szkoła nr
adres
Trzeci wybór
szkoła nr
adres
IV. ISTOTNE DANE O DZIECKU (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
 TAK  NIE
dziecko niepełnosprawne (nr orzeczenia ………………………………………………………………………………………………….)
Inne informacje
V. INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU
Kryteria (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwe okienko)
 TAK  NIE
 TAK  NIE
 TAK  NIE
 TAK  NIE
DOŁĄCZONE DOKUMENTY
Oświadczenie rodziców o miejscu
zamieszkania
Kandydat mieszka na terenie Gminy Łukowica
Rodzeństwo kandydata realizuje obowiązek szkolny lub obowiązek rocznego
przygotowania przedszkolnego w Zespole Szkół w Przyszowej
wpisać imię, nazwisko i rok urodzenia rodzeństwa:
Brak
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
oświadczenie rodziców o ich miejscu pracy
Miejsce pracy rodziców/rodzica znajduje się w pobliżu szkoły
zawodowej .
oświadczenie rodziców o zamieszkiwaniu
W pobliżu szkoły zamieszkują krewni kandydata, wspierający rodziców lub
krewnych, którzy wspierają ich w
rodzica w zapewnieniu należytej opieki tej opieki
zapewnieniu kandydatowi należytej opieki
VI. Oświadczenia dotyczące treści wniosku i ochrony danych osobowych
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym (za podanie
nieprawdziwych danych mogą być wyciągnięte odpowiednie konsekwencje.
……………………….
(data)
…………………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej wniosek)
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu……………….………….. przyjęła / nie przyjęła* dziecko do klasy ……...
w Gimnazjum w Przyszowej.
1
2
zgodnie z art. 20u. w/w ustawy
zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego miejsce zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu
W przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym
OŚWIADCZENIA:
Proszę o zorganizowanie lekcji religii/etyki *dla mojego dziecka ……………………………………………………..
(imię i nazwisko dziecka)
przez cały czas trwania nauki w gimnazjum TAK/NIE*
*Niepotrzebne skreślić
………………………
data
………………………………
podpis
Wyrażam/ nie wyrażam* zgodę na umieszczanie zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowany podczas
zajęć i uroczystości szkolnych oraz prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjnowychowawczych w szkole, prasie i na stronie internetowej w celu informacji i promocji szkoły
(podstawa: Ustawa z dnia 4 lutego o prawie autorskim i prawach pokrewnych – Dz. U. z 1994r. nr 24 poz.83 ze zm.).
………………………
data
…………………………………..
podpis
*Niepotrzebne skreślić
Pouczenie:
1. Dane osobowe zawarte w wniosku będą wykorzystywane w zakresie o którym mówi ustawa z dnia 7 września 1991 r.
o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 poz. 2156 z późn. zm.)
2. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002/101/926 z póź. zm. art. 24, 32, 35) informuję
Pana(ią), że Administrator Danych Osobowych w Zespole Szkół w Przyszowej zbiera i przetwarza dane osobowe
Pana(i) dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie
bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.
Informuję, że przysługuje Panu(i) prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania
czy sprostowania, jeżeli dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Jednocześnie informuję, że administrator danych osobowych w Zespole Szkół w Przyszowej dołoży wszelkich starań,
aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.