wniosek o zmianę adresu zamieszkania/korespondencyjnego

Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
Spółka z o.o.
ul. Powstańców 13
41-300 Dąbrowa Górnicza
WNIOSEK O ZMIANĘ ADRESU
ZAMIESZKANIA/KORESPONDENCYJNEGO
Zwracam się z uprzejmą prośbą o zmianę adresu zamieszkania/
korespondencyjnego *
ADRES NIERUCHOMOŚCI:
(punkt poboru wody)
……………………………………………………………………………………………..
proszę podać nazwę ulicy i nr budynku
NOWY ADRES ZAMIESZKANIA/KORESPONDENCYJNY *
(proszę wskazać jednego Usługobiorcę do odbioru korespondencji)
OZNACZENIE
USŁUGOBIORCY
Imię i nazwisko/
Pełna nazwa zgodna z KRS lub CEIDG
PESEL/NIP
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
-
Telefon kontaktowy
e-mail
Kod Klienta
Usługobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez PWiK Sp. z o.o. w Dąbrowie Górniczej podanych
powyżej danych osobowych w celu realizacji wniosku w ramach umowy o zaopatrzenie w wodę
/i odprowadzanie ścieków zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
……..…………………………………….
Data i czytelny podpis Usługobiorcy
Oświadczam, iż działam
w porozumieniu i za zgodą pozostałych Usługobiorców,
co potwierdzam dołączonym do wniosku upoważnieniem**
……..…………………………………….
Data i czytelny podpis Usługobiorcy
Czytelny podpis pracownika Działu Obsługi Klienta
i Sprzedaży wprowadzającego zmianę w systemie
* podkreślić właściwe
** dotyczy przypadku złożenia wniosku przez jednego z Usługobiorców