PGN Kłodzko

WYCZYŚĆ FORMULARZ
ANKIETA INFROMACYJNA DOTYCZĄCA BUDYNKÓW JEDNORODZINNYCH
PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA MIASTA KŁODZKA
1 Rodzaj zabudowy budynku:
wolnostojący
2 Aktualnie posiadam źródło ciepła:
bliźniak
piece kaflowe
inne
3 Wiek posiadanego źródła ciepła:
4 Podstawowe dane o budynku:
kotłownię indywidualną
olejową elektryczną
węglową
gazową
(jakie? opis, uwagi)
powyżej 15 lat
długość
[m]
mieszkanie w budynku wielorodzinnym
szeregowy
więcej niż 10 ale
mniej niż 15 lat
więcej niż 5 ale
mniej niż 10 lat
poniżej 5 lat
powierzchnia użytkowa
szerokość wysokość
liczba
[m]
[m]
kondygnacji
ogrzewana [m2]
liczba
mieszkańców
rok budowy
5 Przeznaczenie budynku:
mieszkalno-usługowy
mieszkalny
6 System ogrzewania budynku:
7 Rodzaj stosowanego paliwa na
ogrzewanie:
centralny
(kocioł+grzejniki)
centralny
(ciepło sieciowe+
grzejniki)
węgiel
miał
gatunkowy węglowy
ciepło sieciowe
8 Zużycie paliw i energii do ogrzewania:
9 Termoizolacja:
koks
etażowy
(kocioł w pomieszczeniu+
grzejniki)
gaz ziemny
en. elektr.
inne (jakie? opisać)
drewno
gaz płynny
olej opałowy
inne (jakie? opisać)
zużycie paliwa
[węgiel i drewno - ton/rok; gaz i olej - m3/rok;
energia elektryczna - kWh/rok]
wymiana okien
brak instalacji c.o.
(piece kaflowe, grzałki
elektr., itp.)
ocieplenie ścian
orientacyjny koszt
paliwa
[zł/rok]
ocieplenie stropodachu
dachu, strychu
inne
(jakie? opis)
- już wykonana
- planuję wykonać w najbliższych 6 latach
- nie potrzebna (budynek nowy - termoizolacja wykonana na etapie budowy)
10 Planuję wymianę źródła ciepła na:
NIE PLANUJĘ
węglowe
z podajnikiem
gazowe
uwagi:
elektryczne olejowe
biomasowe
gruntową / powietrzną
pompę ciepła
PLANUJĘ
sieć ciepłowniczą
11 Planuję wymianę źródła ciepła i/lub
montaż odnawialnych źródeł energii (np.
solarów, paneli fotowoltaicznych):
inne (jakie? opis; np. wspomaganie kolektorami słonecznymi)
Będę chciał skorzystać z programu (dofinansowania)
(jeśli zostanie uruchomiony)
indywidualnie
12 Mógłbym (mogłabym) wnieść wkład własny w kosztach inwestycji na poziomie:
30%
50%
70%
innym (jakim?)
Informuję, że jestem wstępnie zainteresowany/a udziałem w przyszłych, ewentualnych programach wdrażanych
przez Urząd Miasta związanych z realizacją Planu Gospodarki Niskoemisyjnej:
tak
nie
Adres budynku:
Telefon*:
Podpis:
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych na potrzeby wdrażania i realizacji "Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Miasta Kłodzka"
zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.833 z późniejszymi zmianami)
LEGENDA:
- zaznaczyć właściwe pole znakiem "X"
- wypełnić właściwe pole
ZAPISZ PLIK