Formularz danych o uczniu

Formularz
danych o uczniu
Nr klasy w rejestrze
(wypełnia szkoła)
School Pupil
Data Capture Form
(Secondary)
POLISH
SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013
1
Nr klasy w rejestrze
Formularz
danych o uczniu
(wypełnia szkoła)
Dane uczniów i rodziców/opiekunów są przechowywane w bezpieczny sposób w systemie komputerowym.Uzyskane dane
podlegają przepisom Ustawy o ochronie danych z 1998 r.
Zebrane dane mogą zostać wykorzystane na potrzeby nauczania, rejestracji, oceny i innych procedur administracyjnych.
Dane te są przekazywane Urzędowi Okręgu Moray w celach administracyjnych i statystycznych. Część informacji
przekazywana jest do szeregu organizacji partnerskich, jak np. Szkockie Centrum Rozwijania Umiejętności, Szkocki Urząd
ds. Kwalifikacji, i publiczna służba zdrowia (programy opieki dentystycznej i szczepień dziecięcych). Dane przekazywane są
również Rządowi Szkocji w celach statystycznych i badawczych, ale bez możliwości identyfikacji poszczególnych dzieci.
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych sposób zbierania informacji musi być sprawiedliwy i zgodny z prawem, dane muszą
być dokładne, odpowiednie i aktualne, nie mogą być przechowywane dłużej niż to konieczne,
a jedyny sposób ich ujawniania regulują stosowne Regulaminy.
Więcej informacji na ten temat można uzyskać kontaktując się z Oficerem Administracyjnym,
Wydział Edukacji i Opieki Społecznej, Urząd Okręgu Moray (Moray Council), Siedziba Główna Urzędu, Elgin, IV30 1BX.
Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w tym formularzu są poprawne i
zgadzam się aby były one wykorzystywane w celach opisanych powyżej.
Imię i nazwisko osoby wypełniającej
ten formularz
Podpis
Data
PROSZĘ WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM
DANE O UCZNIU (ang. PUPIL DETAILS)
Imiona
Imię używane na
codzień
Nazwisko
(jeżeli inne od powyższych)
Data urodzenia
Płeć
Adres ucznia
Kod pocztowy
Nr telefonu domowego
Nr telefonu komórkowego
Adres email
Numer SCN (Scottish Candidate Number) (jeżeli jest znany)
Szkoła/ przedszkole, do którego uczeń uczęszczał poprzednio (proszę podać nazwę, adres i
numer telefonu)
Czy uczeń kiedykolwiek chodził do szkoły w Szkocji? (proszę podać nazwę i adres szkoły)
Proszę podać dane rodzeństwa ucznia:
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo
(np. brat / siostra)
SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013
Szkoła/ klasa przedszkolna do
której chodzi
2
Formularz
danych o uczniu
Nr klasy w rejestrze
(wypełnia szkoła)
DATE KONTAKTOWE: RODZICE / OPIEKUNOWIE
(ang. CONTACT INFORMATION: PARENTS / CARERS)
Imię
Nazwisko
Tytuł
Płeć
Adres
(jeżeli inny niż
adres ucznia)
Kod pocztowy
Adres email
Pokrewieństwo
Uwagi
Nr telefonu w ciągu dnia
Nr telefonu domowego
Nr telefonu komórkowego
(np. matka, ojciec)
(np. nie można kontaktować się w czasie pracy)
Czy tego rodzica / opiekuna można powiadomić w nagłym wypadku? (tak / nie)
Imię
Nazwisko
Tytuł
Płeć
Adres
(jeżeli inny niż
adres ucznia)
Kod pocztowy
Adres email
Pokrewieństwo
Uwagi
Nr telefonu w ciągu dnia
Nr telefonu domowego
Nr telefonu komórkowego
(np. matka, ojciec)
(np. nie można kontaktować się w czasie pracy)
Czy tego rodzica / opiekuna można powiadomić w nagłym wypadku? (tak / nie)
SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013
3
Formularz
danych o uczniu
Nr klasy w rejestrze
(wypełnia szkoła)
DANE KONTAKTOWE: DODATKOWE OSOBY DO KONTAKTU
(ang. CONTACT INFORMATION: ADDITIONAL PARENTAL CONTACTS
Na potrzeby prowadzenia kartoteki szkolnej, definicja rodzica ucznia obejmuje zarówno biologicznego rodzica
jak i inną osobę, która jest opiekunem ucznia. Poniżej proszę wpisać osoby, które mieszczą się w tej kategorii
a nie zostały wpisane na stronie 2.
Imię
Nazwisko
Tytuł
Płeć
Adres
(jeżeli inny niż
adres ucznia)
Kod pocztowy
Nr telefonu w ciągu dnia
Nr telefonu domowego
Nr telefonu komórkowego
Adres email
Pokrewieństwo (np. matka, ojciec, babcia, dziadek)
Uwagi
Czy tego rodzica / opiekuna można powiadomić w nagłym wypadku? (tak / nie)
SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013
4
Formularz
danych o uczniu
Nr klasy w rejestrze
(wypełnia szkoła)
OSOBY DO KONTAKTU W NAGŁYM WYPADKU (jeżeli nie można skontaktować się z
rodzicem lub opiekunem)
(ang. EMERGENCY CONTACTS)
Imię
Nazwisko
Tytuł
Płeć
Adres
Kod pocztowy
Adres email
Pokrewieństwo
Uwagi
Nr telefonu w ciągu dnia
Nr telefonu domowego
Nr telefonu komórkowego
(np. babcia, dziadek, sąsiad)
Imię
Nazwisko
Tytuł
Płeć
Adres
Kod pocztowy
Adres email
Pokrewieństwo
Uwagi
Nr telefonu w ciągu dnia
Nr telefonu domowego
Nr telefonu komórkowego
(np. babcia, dziadek, sąsiad)
SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013
5
Nr klasy w rejestrze
Formularz
danych o uczniu
(wypełnia szkoła)
INFORMACJE MEDYCZNE (ang. MEDICAL INFORMATION)
Imię i nazwisko lekarza
Adres praktyki
lekarskiej
Kod pocztowy
Numer telefonu w ciągu dnia
Alergie, problemy zdrowotne i przyjmowane lekarstwa:
INFORMACJE NA TEMAT UCZNIA (ang. PERSONAL INFORMATION)
Czy uczeń jest niepełnosprawny? (tak / nie)
Jeżeli tak, to proszę podać rodzaj niepełnosprawności:
Czy niepełnosprawność ucznia została orzeczona?
Jeżeli tak, to proszę podać przez kogo:
(tak / nie)
Szczególne wymogi lub potrzebne udogodnienia:
INFORMACJE O JĘZYKACH (ang. LANGUAGE INFORMATION)
Język używany w
domu:
Proszę wymienić wszystkie inne języki, jakich się używa w domu:
Czy uczeń wymaga wsparcia w porozumiewaniu się
językiem angielskim?:
SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013
TAK / NIE
6
Formularz
danych o uczniu
Nr klasy w rejestrze
(wypełnia szkoła)
RÓWNOŚĆ (ang. EQUALITY)
Grupa etniczna ucznia (proszę zaznaczyć jedną
Narodowość ucznia (proszę zaznaczyć
pozycję)
01 – Biała – Szkocka
21 – Biała – Inna Brytyjska
22 – Biała – Irlandzka
23 – Biała – Polska
09 – Biała – Inna
19 – Biała – Romska
02 – Afrykańska – Afrykańska/Szkocka/Brytyjska
25 – Afrykańska – Inna
03 – Karaibska lub Czarna – Karaibska
/Brytyjska/Szkocka
24 – Karaibska lub Czarna – Inna
05 – Azjatycka – Hinduska/Brytyjska/Szkocka
06 – Azjatycka – Pakistańska/ Brytyjska/Szkocka
07 – Azjatycka – Bengalska/ Brytyjska/Szkocka
08 – Azjatycka – Chińska/ Brytyjska/Szkocka
17 – Azjatycka – Inna
12 – Grupa mieszana lub wiele grup etnicznych
27 – Inna – Arabska
99 – Inna – Inna
10 – Nie ujawniana
98 – Nieznana
Inna:
jedną pozycję)
01 – Szkocka
02 – Angielska
03 – Północno-irlandzka
04 – Walijska
05 – Brytyjska
99 – Inna
10 – Nie ujawniana
98 – Nieznana
Inna:
Status polityczny ucznia
(proszę zaznaczyć o ile dotyczy)
Starający się o azyl
Uchodźca
Religia wyznawana przez ucznia (proszę
zaznaczyć jedną pozycję)
Buddyzm
Chrześcijaństwo
Hinduizm
Judaizm
Islam
Sikhizm
Inna
żadna
Czy jest coś jeszcze co szkoła powinna wiedzieć o uczniu?
SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013
7
Formularz
danych o uczniu
Nr klasy w rejestrze
(wypełnia szkoła)
ZEZWOLENIA (ang. PERMISSIONS)
Filmowanie, fotografowanie i nagrywanie
Niekiedy zdarza się, że prasa, telewizja i radio rejestrują wydarzenia odbywające się w placówkach
edukacyjnych. Fotografie uczniów (bez podpisów) mogą również być umieszczone w informatorze szkolnym i
na stronie internetowej. Zazwyczaj raczej nie przeszkadza to rodzicom uczniów, ale dla niektórych z nich
może to być poważny problem, dotyczący szeroko pojętej Ochrony Osób Nieletnich i potencjalnej możliwości
zidentyfikowania poszczególnych dzieci. W związku z tym dyrekcja szkoły ma obowiązek poprosić o Państwa
zgodę na to aby Państwa dziecko mogło być filmowane, fotografowane lub nagrywane przez jakiegokolwiek
nadawcę radiowo telewizyjnego lub prasę, jeżeli materiał ten może być użyty w sposob umożliwiający
zidentyfikowanie Państwa dziecka jako uczęszczającego do tej szkoły. Proszę zakreślić poniżej odpowiedź
'TAK' jeżeli udzielacie Państwo pozwolenia na to by Państwa dziecko było filmowane, fotografowane lub
nagrywane przez jakiegokolwiek nadawcę radiowo telewizyjnego lub prasę. Jeżeli zakreślicie odpowiedź 'NIE'
wówczas Państwa dziecko zostanie umieszczone na poufnej liście uczniów, ktorzy nie mogą pojawiać się w
fotografiach w prasie itp, która to lista jest przekazywana pracownikom szkoły.
Udzielam zgody na to aby moje dziecko było filmowane, fotografowane lub nagrywane
przez jakiegokolwiek nadawcę radiowo telewizyjnego lub prasę.
TAK / NIE
Udzielam zgody na to aby moje dziecko było na zdjęciach w informatorze szkolnym,
na stronie internetowej lub w innych publikacjach szkolnych.
TAK / NIE
Internet i email
Udzielam zgody na to aby moje dziecko mogło korzystać z dostępu do poczty email i internetu
w szkole zgodnie z Wytycznymi Rady Okręgu Moray co do korzystania z nich oraz rozumiem,
że jakiekolwiek wykorzystywanie dostępu do poczty email i internetu w niedozwolony sposób
spowoduje odebranie tego przywileju.
TAK / NIE
Zajęcia programu nauczania odbywające się poza szkołą bez nadzoru
W trakcie każdej sesji Państwa dziecko może wziąć udział w okazjonalnych zajęciach programu nauczania
odbywających się poza szkołą, podczas których nie będzie bezpośrednio nadzorowane przez personel. Są to
zwyczajowe zajęcia i stanowią ważną część kursu(-ów), na jaki(-e) uczęszcza Państwa dziecko. W każdym
przypadku, personel dokładnie objaśnia uczniom, czego dotyczyć będą zajęcia, gdzie się odbędą i jak długo
będą trwać. By Państwa dziecko mogło wziąć udział w tych zajęciach, potrzebna nam Państwa zgoda na
przebywanie dziecka poza szkołą. Zajęcia programu nauczania odbywające się poza szkołą mogą
obejmować na przykład: dla uczniów trzeciej klasy przeprowadzenie ankiety w mieście, a dla uczniów
czwartej klasy udział w rozmowie kwalifikacyjnej o staż w firmie. Choć takie wyjścia obejmują uczniów od
trzeciej klasy wzwyż, to jednak prosilibyśmy Państwa o wyrażenie zgody już teraz. Proszę zakreślić słowo
„TAK” poniżej, by wyrazić zgodę na udział Państwa dziecka w zajęciach. Jeśli zakreślą Państwo słowo „NIE”,
Państwa dziecko będzie zabierane z klasy, jeśli będzie ona brała udział w zajęciach programu nauczania
odbywających się poza szkołą.
Wyrażam zgodę na opuszczenie terenu szkoły przez moje dziecko bez nauczyciela, gdy jest
to konieczne dla zajęć lekcyjnych.
TAK / NIE
Oświadczenie
Udzielam mojemu dziecku określonego wyżej pozwolenia
Podpis
Data
SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013
8