profilaktyka pierwotna/wtórna

pieczęć jednostki kierującej
SKIEROWANIE NA WSZCZEPIENIE KARDIOWERTERA - DEFIBRYLATORA
DO NZOZ PROCARDIA, AUGUSTÓW ul. M. Konopnickiej 11, faks (87) 643 70 60
Data wystawienia:………………………………………………….
Imię i nazwisko:……………………………………………………………………………… lat: ……….…. .płeć: M / K
Adres: ……………………………….……………………………….……………………………………………………………………………………….
telefon kontaktowy:……………………………
PESEL
Rozpoznanie:. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..…………………………………………………………………..kod
Wskazania – klasa wg ESC/AHA .................................
ICD10:……..………….
profilaktyka pierwotna/wtórna
Arytmia komorowa:
VF
VTs,
Torsade de Pointes
spontaniczna
podczas EPS
NZK
Data: ………………………….
Choroba niedokrwienna serca:
TAK
Przebyty zawał serca (data i lokalizacja)
NIE
klasa CCS...................................
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Koronarografia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Po leczeniu zabiegowym CABG/PTCA ……………………………………………………………………………………………………
Zdyskwalifikowany z leczenia zabiegowego Ch.N.S.
Omdlenie
data ………………………………………………..
Kardiomiopatia przerostowa
prewencja wtórna prewencja pierwotna – wystarcza 1 czynnik ryzyka:
Wywiad rodzinny SCD Omdlenia IVS >3 cm VTns
Hypotensja podczas testu wysiłkowego
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
Zespół długiego/krótkiego QT
Zespół Brugadów
wywiad rodzinny SCD Arytmogenna dysplazja prawej komory
Wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin (VF podczas leczenia B-blokerem)
Wypadanie płatka zastawki mitralnej
Niewydolność krążenia:
NIE
TAK – NYHA ...........................................
Wskazania do stałej stymulacji serca: NIE TAK
SSS
blok p-k I, II, III°
inne …………………………………………………………
Migotanie/trzepotanie przedsionków: NIE TAK
utrwalone napadowe
z częstością QRS ........./min.
Imię i nazwisko:..............................................................................................
EF ............ %
PK ……… mm
ECHO:
LK ........... mm
zaburzenia kurczliwości uogólnione/odcinkowe
Szerokość zatoki wieńcowej …………………..
PP.......... mm
RVSP............. mmHg
Inne nieprawidłowości …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EKG: ................................................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Przebyte operacje kardiochirurgiczne:
NIE
TAK: data ………………………………………
CABG
Zastawki (które? biologiczne/sztuczne?) ………………………………………………………………………………………..……….
Inne ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Leki:
B-bloker ………………………..………. dawka ………………………………
ACEI ……………………………………… dawka …………………..………….
Furosemid, dawka ……………………………
Digoksyna TAK/NIE
Spironolakton/eplerenon
Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe – data odstawienia:
ASA ................................
klopidogrel/tiklopidyna .....................................
heparyna drobnocząsteczkowa …………………….……….
heparyna niefrakcjonowana ………………..…………….
acenokumarol ……………………….……….
Zmiana leczenia po zabiegu …………………………………………………………………….………
ICD
jednojamowy / dwujamowy,
szczególne wskazania:
wysokoenergetyczny TAK / NIE
algorytmy zapobiegające nadczułości zał. T wymaga / nie wymaga
Próg defibrylacji: oznaczać / nie oznaczać
Elektrody:
Przedsionkowa
Defibrylująca
aktywna/pasywna
aktywna/pasywna
lokalizacja…………………….…
jedno-/dwukoilowa lokalizacja…………………….…
Test defibrylacji:
wykonywać / nie wykonywać
Szczepienie przeciw WZW typu B, data: ........................................
Uczulenia na kontrast/ jod w wywiadzie
NIE
TAK
Prawo-/Leworęczny
W razie niedrożnej żyły podobojczykowej:
urządzenie implantować po drugiej stronie
odstąpić od zabiegu
Pacjent został poinformowany o każdym możliwym przebiegu zabiegu:
TAK
NIE
Pacjent/ka został/a zakwalifikowany do implantacji kardiowertera – defibrylatora serca po konsultacji z
…………………………………………………………………………
data i podpis lekarza kierującego
ze wskazań życiowych
TAK / NIE
pieczątka ośrodka kierującego