docAkademia Umiejętności w Piekarach Śląskich
download 
Reklamacja Transkrypt
Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich
Projekt „Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 1a do Regulaminu ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE (UCZEŃ/UCZENNICA) „Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich” Beneficjent GMINA PIEKARY ŚLĄSKIE Priorytet Nazwa i numer działania Nazwa i numer podziałania Tytuł projektu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych „Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich” Czas trwania projektu Sierpień 2012 – lipiec 2013 FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ ”X”. Imię/imiona I Dane osobowe uczestnika Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Miejski Wiejski PESEL Ulica Nr domu Nr lokalu II Adres zamieszkania Miejscowość Obszar Kod pocztowy Województwo Powiat Projekt „Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Telefon stacjonarny III Dane kontaktowe Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej IV Status kandydata Nazwa szkoły Klasa V Informacje dodatkowe niezbędne do rekrutacji Wykształcenie matki/ opiekuna prawnego Wykształcenie ojca/ opiekuna prawnego Czy korzystają Państwo z pomocy społecznej? Status matki/opiekuna prawnego na rynku pracy Status ojca/opiekuna prawnego na rynku pracy VI Priorytetowe formy wsparcia (proszę zaznaczyć max. jedną formę wsparcia, biorąc Wybrane Formy wsparcia □ Brak □ Podstawowe □ Gimnazjalne □ Ponadgimnazjalne □ Pomaturalne □ Wyższe □ Brak □ Podstawowe □ Gimnazjalne □ Ponadgimnazjalne □ Pomaturalne □ Wyższe □ TAK □ NIE *□ Zatrudniony **□ Bezrobotny ***□ Nieaktywny zawodowo □ Zatrudniony □ Bezrobotny □ Nieaktywny zawodowo Szkoła Podstawowa: □zajęcia wyrównawcze z j. polskiego □ zajęcia wyrównawcze z matematyki □ zajęcia pozalekcyjne z j. angielskiego □ zajęcia pozalekcyjne z j.niemieckiego niemieckiego Projekt „Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego pod uwagę wymagania dot. rekrutacji wskazane w załączniku nr 3a) VII Dodatkowe formy wsparcia (w przypadku nie dostania się na podstawą listę rekrutacyjną). Proszę podać jedną z form wsparcia. Gimnazjum □ zajęcia wyrównawcze z j. polskiego □ zajęcia wyrównawcze z matematyki □ zajęcia pozalekcyjne z j. angielskiego □ zajęcia pozalekcyjne z j.niemieckiego □ zajęcia pozalekcyjne z Wybrane Formy wsparcia przedsiębiorczości Szkoła Podstawowa: □zajęcia wyrównawcze z j. polskiego □ zajęcia wyrównawcze z matematyki □ zajęcia pozalekcyjne z j. angielskiego □ zajęcia pozalekcyjne z j.niemieckiego niemieckiego Gimnazjum □ zajęcia wyrównawcze z j. polskiego □ zajęcia wyrównawcze z matematyki □ zajęcia pozalekcyjne z j. angielskiego □ zajęcia pozalekcyjne z j.niemieckiego □ zajęcia pozalekcyjne z przedsiębiorczości Wypełnia Dyrektor placówki szkolnej Oświadczam, iż w/w uczeń znajduje się na liście uczniów klasy .........,uczęszczających do kierowanej przeze mnie placówki szkolnej. ……….………………………………………………………. (data, pieczęć i podpis Dyrektora placówki szkolnej) Projekt „Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OŚWIADCZENIA 1. Został-am/-em poinformowan-a/-y, iż projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapita ł Ludzki Działanie 9.1 – Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty”. Poddziałanie 9.1.2 – „Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dost ępie do edukacji”. 2. Zapoznał-am/-em się z Regulaminem Projektu i zobowi ązuję się do stosowania postanowień tego dokumentu. 3. Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 4. Deklaruję udział we wsparciu pedagogiczno/psychologiczno/zawodowym. ……………………………………………..….. miejscowość i data …………………………………………………………..….. podpis rodzica lub opiekuna prawnego* Załącznik nr 1 do Ankiety: Ksero świadectwa szkolnego z roku szkolnego 2011/2012 *Zatrudniony -Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania,wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło) oraz rolników oraz domowników (patrz definicja poniŜej). * * Bezrobotny-Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn * * *Nieaktywny zawodowo Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni.
