zgłoszenie do udziału w zawodach motocrossowych

Oświadczenie o posiadaniu ubezpieczenia NNW i OC
Ja niżej podpisany/na, ………………………………………….. ,
oświadczam, że posiadam aktualne ubezpieczenie od Następstw
Niesczęśliwych Wypadków (NNW) i od Odpowiedzialności Cywilnej (OC) z
tytułu startu w Zawodach.
Jednocześnie oświadczam, że będę dochodzić wszelkich kosztów leczenia
ewentualnych urazów i kontuzji wyłącznie z samodzielnie wykupionej polisy
i zobowiązuję się nie wnosić żadnych roszczeń z tego tytułu wobec
Organizatora Windoor Moto Ironman Radom 2014.
Informuję również, że zapoznałem się z regulaminem zawodów Windoor
Moto Ironman Radom 2014.
(data i czytelny podpis ) ............................................................................