Wniosek o wydanie Rumskiej Karty Dużej Rodziny
Transkrypt
Wniosek o wydanie Rumskiej Karty Dużej Rodziny
Załącznik Nr 2 Do uchwały Nr LI/564/2014 Rady Miejskiej Rumi Z dnia 24 kwietnia 2014 roku Wniosek o wydanie Rumskiej Karty Dużej Rodziny (proszę wypełnić czytelnie: komputerowo lub drukowanymi literami) Rumia, dnia …................................ Burmistrz Miasta Rumia Wnoszę o wydanie „Rumskiej Karty Dużej Rodziny”. Dane wnioskodawcy – osoby ubiegającej się o „Rumską Kartę Dużej Rodziny” Imię: Nazwisko: Data urodzenia: Numer PESEL: Stan cywilny: Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Nr telefonu kontaktowego: Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób, wspólnie zamieszkałych pod wyżej wskazanym adresem: L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię i nazwisko Numer PESEL Data urodzenia Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Do wniosku dołączam: - w przypadku rodziców lub opiekunów prawnych - kserokopię dowodu tożsamości, - w przypadku dzieci w wieku szkolnym - kserokopię aktualnej legitymacji szkolnej, - w przypadku uczniów/studentów/słuchaczy do 25 roku życia - zaświadczenie ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce, - w przypadku rodzin zastępczych - kserokopię postanowienia sądu. 1. Oświadczam, że wszyscy wymienieni członkowie rodziny zamieszkują pod podanym adresem powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym, zobowiązuję się równocześnie niezwłocznie powiadomić o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby realizacji programu „Rumskiej Karty Wielkiej Rodziny", zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 3. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż podanie danych osobowych mojej rodziny jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania a także o prawie sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom. _____________________________ (data i czytelny podpis) Kwituję odbiór Kart sztuk: ................................ Stwierdzam, iż dane na Kartach są zgodne z danymi podanymi we wniosku. _____________________________ (data i czytelny podpis)