Pobierz oświadczenie dla firmy

OŚWIADCZENIE
.........................................
( pieczątka firmowa)
REGON
NIP
Oświadczam, w imieniu ww firmy, że nabyty olej napędowy grzewczy EKOTERM PLUS (olej opałowy) od
PH PAK-Oil sp. z o.o. zostanie przeznaczony: do celów opałowych / do dalszej sprzedaży z przeznaczeniem do celów
opałowych* uprawniających/ej do stosowania stawek akcyzy określonych w art. 89 ust. 1 pkt 9,10 i 15 ustawy z dnia 6
grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz.U. Nr 3 z 2009 r. poz. 11 ze zmianami).
Ilość litrów nabytego oleju opałowego:
Cyfrowo:……………………………………………………………………………………………
Słownie:……………………………………………………………………………………………..
W przypadku dalszej sprzedaży z przeznaczeniem do celów opałowych wpisujemy poniżej – NIE DOTYCZY
Lp.
Rodzaj posiadanych
urządzeń grzewczych na
olej opałowy
Typ posiadanych urządzeń
grzewczych na olej
opałowy
(np. piec olejowy, suszarnia
(np. Viessmann VNE63,
olejowa, nagrzewnica olejowa) Master BV 77E, Pedrotti Super
Farmer TC50 )
DANE Z TABLICZKI
ZNAMIONOWEJ
Liczba
posiadanych
urządzeń
grzewczych
Miejsce(adres) gdzie znajdują się te
urządzenia na olej opalowy, jeżeli
jest ono inne niż adres nabywcy
..............................................................................
….............................................................................
( data i miejsce złożenia oświadczenia )
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
Potwierdzam autentyczność podpisu składającego oświadczenie ………...…………………………………..……..
(podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
* Niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPLETNIE I CZYTELNIE, KAŻDY ELEMENT OŚWIADCZENIA JEST RÓWNIE WAŻNY!
CZYTELNY PODPIS TO WŁASNORĘCZNY PODPIS NABYWCY LUB OSOBY PRZEZ NABYWCĘ UPOWAŻNIONEJ ZŁOŻONY W TAKI SPOSÓB ABY MOŻLIWYM BYŁO
ODCZYTANIE IMIENIA I NAZWISKA PODPISUJĄCEGO LUB TYLKO NAZWISKA TAKIEJ OSOBY.