Pobierz

,
(miejscowość i data)
(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
Starosta Sulęciński za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy w Sulęcinie
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego
za zatrudnienie w pełnym wymiarze czasu pracy bezrobotnego rodzica powracającego na rynek pracy po przerwie
związanej z wychowywaniem dziecka lub bezrobotnego sprawującego opiekę nad osobą zależną, który w okresie 3
lat przed rejestracją w urzędzie pracy jako bezrobotny zrezygnował z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z
uwagi na konieczność wychowywania dziecka lub sprawowania opieki nad osobą zależną
na zasadach określonych w art. 60 b ustawy z 20 kwietnia 20014r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz.U z 2013r., poz 674 z późn. zm.)
na okres:
12 miesięcy (świadczenie aktywizacyjne przysługuje w wysokości połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę
miesięcznie za każdego skierowanego bezrobotnego (875 zł.). Po zakończeniu okresu przysługiwania świadczenia
pracodawca zobowiązuje się do dalszego zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanych bezrobotnych
przez okres 6 miesięcy);
18 miesięcy (świadczenie aktywizacyjne przysługuje w wysokości jednej trzeciej minimalnego wynagrodzenia za
prace miesięcznie za każdego skierowanego bezrobotnego (583 zł.). Po zakończeniu okresu przysługiwania
świadczenia pracodawca zobowiązuje się do dalszego zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanych
bezrobotnych przez okres 9 miesięcy).
Uwaga
Świadczenie aktywizacyjne jest udzielane zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
W przypadku gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma:
 rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2014 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz.UE L 352 z 24.12.2013 ) lub
 rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2014 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Uniii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz.UE L 352 z 24.12.2013)
Wnioskodawca (pracodawca) oświadcza, że (właściwe zaznaczyć):
nie prowadzi działalności gospodarczej, nie jest przedsiębiorcą publicznym ani też beneficjentem pomocy de
minimis.
jest beneficjentem pomocy i spełnia warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis.
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Nazwa pracodawcy:
2. Adres siedziby pracodawcy (telefon, fax, email):
4. Numer NIP :
5. Numer REGON:
3. Miejsce prowadzenia działalności:
6. Numer EKD(PKD):
7.
Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności
8.
Rodzaj prowadzonej działalności:
9.
Forma opodatkowania:
10. Stawka opodatkowania:
11. Aktualny stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:
12. Nazwa banku i numer rachunku pracodawcy
13. Dane osoby prawnie reprezentującej podmiot
 imię i nazwisko:
 nazwa stanowiska służbowego:
 telefon kontaktowy, adres e-mail:
14. dane osoby wyznaczonej do kontaktu z PUP
 imię i nazwisko:
 nazwa stanowiska służbowego:
 telefon kontaktowy, adres e-mail:
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANYCH MIEJSC ZATRUDNIENIA
1.
Wnioskowana liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy:
osób;
2.
3.
Stanowiska pracy przewidziane dla bezrobotnych:
Zakres obowiązków (krótka charakterystyka wykonywanych czynności):..
4.
Pożądane kwalifikacje:

poziom wykształcenia -

kierunek wykształcenia -

dodatkowe wymagania -
5. Miejsce wykonywania zatrudnienia:
6. Proponowana wysokość wynagrodzenia (brutto):
7. Planowany okres zatrudnienia: od
do
Uwaga
Świadczenie aktywizacyjne nie przysługuje w przypadku uzyskania przez pracodawcę prawa do pożyczki z Funduszu
Pracy na utworzenie miejsca pracy dla osoby, która miałaby być objęta świadczeniem aktywizacyjnym
Załączniki:
1. Oświadczenia wnioskodawcy – załącznik nr 1 do wniosku;
2. Krajowa oferta pracy – wg obowiązującego wzoru.
3. W przypadku producenta rolnego - dokumenty poświadczające podstawę i formę prawną działania Pracodawcy:
a. dokumenty potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego – zaświadczenie z Urzędu Gminy/Miasta potwierdzające
posiadanie lub dzierżawienie gospodarstwa rolnego,
b. dokumenty potwierdzające prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej.
4. Pracodawca oraz Przedsiębiorca, który podlega przepisom o pomocy publicznej, tj. prowadzący działalność gospodarczą, bez
względu na formę organizacyjno – prawną oraz sposób finansowania, składa do wniosku odpowiednio:
w przypadku, gdy ubiega się o pomoc de minimis:
a. Oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc de minimis,
b. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
w przypadku, gdy ubiega się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie:
a. Oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie,
b. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę ubiegającego się o pomoc de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie.
Formularze dot. pomocy publicznej dostępne są na stronie http://www.pupsulecin.plw dziale pobierz Dla wnioskodawców
pomocy publicznej.
,
(miejscowość i data)
(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1.
Zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia bezrobotnego/ych skierowanego/ych w ramach świadczenia
aktywizacyjnego :
przez okres 6 miesięcy po upływie okresu przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego w przypadku
pobierania świadczenia przez okres 12 miesięcy;
przez okres 9 miesięcy po upływie okresu przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego w przypadku
pobierania świadczenia przez okres 18 miesięcy.
2.
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1
Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje:
1.
Zatrudniam* / Nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie
pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o prace nakładczą);
2.
Prowadzę działalność* / Nie prowadzę działalności gospodarczej*
w rozumieniu przepisów o
swobodzie działalności gospodarczej
3.
Zalegam* / Nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z
opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy,
Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
4.
Zalegam* / Nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
5.
Posiadam* / Nie posiadam*
w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych;
Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Sulęcinie jeżeli w okresie od dnia
złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia
wniosku.
* niepotrzebne skreślić
,
(miejscowość i data)
(podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania wnioskodawcy)