Wrocław, dnia

DZIECKO
_________________________________________________
Data wpływu wniosku do MOPS
Pieczęć MOPS i podpis pracownika
WNIOSEK Nr.................
O dofinansowanie ze środków PFRON do przedmiotów ortopedycznych
i środków pomocniczych
1.
Imię i Nazwisko dziecka
2.
PESEL dziecka
3.
Nazwisko i Imię opiekuna prawnego
4.
PESEL opiekuna prawnego
5.
Adres zamieszkania
ul. kod, miejscowość
6.
Nr telefonu, e-mail
7.
Niepełnosprawność
(grupa inwalidzka)
8.
Nazwa przedmiotu ortopedycznego/
środka pomocniczego
Średni
miesięczny
dochód
na osobę*
Koszt całkowity:
przedmiotu ortopedycznego/
środków pomocniczych
Dofinansowanie PFRON :
gotówka w kasie MOPS/ przelew
na firmę/ na konto osobiste
Nazwisko i Imię, PESEL, adres
osoby upoważnionej do odbioru
gotówki (w przypadku zapłaty
gotówkowej)
Nazwa banku
Nr konta bankowego Wnioskodawcy
(opiekuna prawnego)
9.
10.
11.
12.
13.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej
za składanie nieprawdziwych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka,
podopiecznego) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych przez Miejski
Ośrodek Pomocy Społecznej we Wrocławiu, ul Strzegomska 6 w celu realizacji zadań wynikających
z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych. Podanie danych jest dobrowolne. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do
treści swoich danych oraz możliwości ich poprawienia, aktualizacji, uzupełnienia i usuwania.
Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON, oraz w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku nie byłem/łam
stroną umowy o dofinansowanie z Funduszem rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
Uwaga: Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania.
……………………………………………………….
Podpis Wnioskodawcy