adres e-mail ........................................................

Wzór
………………………………………
(miejscowość i data)
Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne
do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
Inter Groclin Auto S.A. z siedzibą w Karpicku, zwołanym na dzień 28 czerwca 2011 r.
Ja niŜej podpisana/y …………………………………. (imię i nazwisko), legitymująca/y się dowodem osobistym nr
……………..........….., wydanym przez ...........................................................,
zamieszkała/y …………………………….............................................………………….. (adres)
adres e-mail ............................................................. nr telefonu ……………………………
oświadczam, Ŝe jestem Akcjonariuszem Inter Groclin Auto S.A. z siedzibą w Karpicku, uprawnionym z
………………… (słownie: ………) akcji zwykłych na okaziciela Inter Groclin Auto S.A. z siedzibą w Karpicku („IGA
S.A.”)
i niniejszym upowaŜniam:
Panią/Pana …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującą/ego się ................................
(wskazać rodzaj i numer dokumentu toŜsamości)
nr telefonu .................................... , adres e-mail .........................................................
lub
……………………………………..……………………………….. (firma podmiotu) z siedzibą w ……………………………, adres
……………………………………………...,
wpisanego
do ............................................................
pod
numerem
......................................
nr telefonu ............................................... , adres e-mail .................................
do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Inter Groclin Auto S.A. zwołanym na dzień 28
czerwca 2011 r. w Grodzisku Wielkopolskim przy ul. Słowiańskiej 4, a w szczególności do udziału i zabierania
głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu
z ……….......... (słownie: ………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania /
według uznania pełnomocnika.*
WyŜej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….………………
(imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu równieŜ w przypadku ogłoszenia przerwy
w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
Pełnomocnik jest upowaŜniony / nie jest upowaŜniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.
……………………………………………………..
(imię i nazwisko Akcjonariusza)
* niepotrzebne skreślić