Wniosek o przyznanie finansowania kosztów przejazdów na staż w

WNIOSEK
O PRZYZNANIE FINANSOWANIA KOSZTÓW PRZEJAZDÓW NA STAŻ
W RAMACH PRZYZNANEGO BONU STAŻOWEGO
Gniezno, dnia:…………………………………….
Imię i nazwisko:………………………………………………………….
Adres:………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
PESEL:………………………………………………………………………..
Tel………………………………………………………………………………
POWIATOWY URZĄD PRACY
w GNIEŹNIE
I.
CZĘŚĆ – wypełnia wnioskodawca
Zwracam się z prośbą o sfinansowanie w formie ryczałtu kosztów przejazdu na staż do poniżej
wskazanego pracodawcy:
Nazwa pracodawcy:……………………………………………………………………………………………………………..………………
Adres pracodawcy:………………………………………………………………………………………………………………………………
Termin realizacji stażu:…………………………………………………………………………………………………………………………
Trasa przejazdu na staż:……………………………………………………………………………………………………………….………
Oświadczam, że poniżej wskazane przeze mnie koszty przejazdu na staż zostaną w całości przeze
mnie poniesione. W przypadku nieobecności na stażu ryczałt będzie ulegać proporcjonalnemu
obniżeniu za każdy dzień nieobecności na stażu.
Kalkulacja kosztów przejazdu na podstawie cen biletów środkami transportu zbiorowego:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ryczałt w kwocie:…………………… słownie:……………………………………………………………………………………
Proszę wypłacać w okresach miesięcznych po dostarczeniu za każdy miesiąc trwania stażu listy
obecności. Wnioskuję o wypłatę ryczałtu w następującej formie (zaznaczyć prawidłowe):
a) Przelew bankowy
/wskazać nr rachunku bankowego/
b) Gotówka (w kasie banku)
O wszelkich zmianach zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Powiatowy Urząd Pracy w Gnieźnie.
…………………………………………………………………
/podpis Wnioskodawcy/
Część II (kontrola merytoryczna złożonego wniosku – wypełnia pracownik PUP)
Sprawdzono pod względem merytorycznym złożony wniosek.
Przyznano kwotę ryczałtu :……………………………………………..
…………………………………………………………………..
(data, pieczęć, podpis pracownika PUP)
Część III (kontrola formalno-rachunkowa złożonego wniosku – wypełnia pracownik PUP)
Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym złożony wniosek.
Przyznano kwotę ryczałtu :………………………………………………….
…………………………………………………………….
(data, pieczęć, podpis pracownika PUP)
Część IV (zatwierdzenie – wypełnia Starosta)
Przyznaję finansowanie kosztów przejazdu na staż w formie ryczałtu :
Kwota:…………………………………………………………………………………………………….
Słownie:…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………..
/Starosta/