Rak Trzustki Checklist Pre

K W ESTIONARIUSZ
JAKOŚCI ŻYCIA DLA PACJENTÓW Z CHOROBAMI TRZUSTKI
(CRF)
PRE-INITIAL EVALUATION
PESEL
Data badania
Imię i nazwisko
Tel
Adres
Tel kom
p_1. Jak silne dolegliwości bólowe odczuwa Pan/Pani obecnie?
Nie
odczuwam
bólu
0
Odczuwam ból
odbierający chęć
do życia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
p_2. Od jak dawna cierpi Pan/Pani na chorobę trzustki?
p_3. Od jak dawna cierpi Pan/Pani na dolegliwości bólowe?
p_4. Jakie leki przyjmował/a Pan/Pani w tym czasie?
Grupy 1 – dolargan, morfina, durogesic, bundondol
Od kiedy?
W dawce dziennej:
Grupy 2 – tramal, poltram, tramundin,
Od kiedy?
W dawce dziennej:
Grupy 3 – ketonal, apap, pyralgina, ibuprom, etopiryna, aspiryna,
Od kiedy?
W dawce dziennej:
p_5. Jakie i kiedy operacje przeszedł Pan/Pani?
wycięcie głowy trzustki (op. Whipple’a)
wycięcie ogona trzustki
zespolenia omijające
ostre zapalenie trzustki i wycięcie martwicy
splanchnicektomię
blok trzewny
inne operacje nadbrzusza
Kiedy?
Kiedy?
Kiedy?
Kiedy?
Kiedy?
Kiedy?
Kiedy?
p_6. Czy cierpiał/a Pan/Pani na ostre zapalnie trzustki?
Tak
p_6.1 Ile razy miał/a Pan/Pani ataki?
Nie
1 raz
2 – 5 razy
więcej niż 5 razy
p_7. Czy w przeszłości pił/a Pan/i często alkohol?
Tak
Nie
p_9. Czy pali Pan/i papierosy?
p_9.1 Czy w przeszłości palił/a Pan/Pani papierosy?
Tak
Tak
Nie
Nie
p_9.2 Jeśli Tak, to ile lat?
‘Pancreas Pain’ 2010
v. 1.3
Pre-Initial Evaluation
DANE DOTYCZĄCE CHOROBY I ZABIEGU
p_10. Rozpoznanie
3
PZT
Rak
głowa
trzustki:
Rak przełyku
4
Rak żołądka
5
Rak wątroby
6
Inne
1
2
trzon
ogon
Uwaga! Pytanie 11 i 12 dotyczy tylko chorych z choroba nowotworową!
Diagnoza
1
p_11.
T wg Laparotomii
nieoperacyjności
2
M wg Laparotomii
p_12. Chemioterapia
p_13. Lokalizacja bólu
3
T wg TK
4
M wg TK
5
Recidiva wg TK
1
Przed chemią
2
W trakcie chemii
3
Po chemii
4
Bez chemii
1
Lewostronna
2
Prawostronna
3
Obustronna
4
Lędźwiowa
Uwaga! Pytanie 14 dotyczy tylko chorych z PZT!
1
p_14. Obraz TK
Trzustka marska
Waga i wzrost
‘Pancreas Pain’ 2010
2
Wirsung szeroki
3
Wirsung wąski
4
Zmiana guzowata
5
Pseudotorbiel
1
Waga
4
Wzrost
v. 1.3
Pre-Initial Evaluation