Numer wniosku

Adnotacje urzędowe
Numer wniosku
nazwa urzędu przyjmującego wniosek
Sygn. akt
podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek
WNIOSEK
o przyznanie Karty Polaka
Cel składania wniosku:
Data złożenia wniosku
Dzień
Przedłużenie
ważności
Wydanie pierwszej
karty
Miesiąc
Rok
Wydanie duplikatu
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, w języku polskim
A. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka
1
Nazwisko - pierwszy człon
2
Nazwisko - drugi człon
3
Imię - pierwsze
4
Imię – drugie
5
Data urodzenia
Dzień
Miesiąc
7
Miejsce urodzenia
8
Obywatelstwo
9
Narodowość
6
Rok
Płeć
Kobiet
a
Mężczyzna
B. Adres zamieszkania
10
Jednostka podziału administracyjnego – rodzaj
12
Jednostka podziału administracyjnego – nazwa
13
Miejscowość
14
Ulica
15
Numer domu i numer lokalu
11
Kod pocztowy
16
Kraj
C. Dokument tożsamości wnioskodawcy
17
Nazwa dokumentu
18
Seria i numer dokumentu
19 Data wydania dokumentu
Dzień
Miesiąc
Rok
20
Data ważności dokumentu
Dzień
Miesiąc
Rok
Pierwsza osoba
21
Imiona, nazwisko
23
Obywatelstwo
24
Narodowość
22
Pokrewieństwo
Druga osoba
25
Imiona, nazwisko
27
Obywatelstwo
28
Narodowość
26
Pokrewieństwo
matka
babcia
prababcia
ojciec
dziadek
pradziade
k
matka
babcia
prababcia
ojciec
dziadek
pradziade
k
E. Zaświadczenie organizacji polskiej lub polonijnej
Do wniosku załączono zaświadczenie
29
TAK
NIE
F. Podpis osoby składającej wniosek
Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem
Miejsce na fotografię*
32
Liczba załączników /
liczba kartek
30
Miejscowość i data
33
31
Podpis (nie wykraczać poza ramkę)
Uwagi
/
Adnotacje urzędowe
*
Wyraźna fotografia o wymiarach 35 x 45 mm wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy, na jednolitym jasnym tle z zachowaniem
równomiernego oświetlenia twarzy, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami.