Karta zgłoszenia ucznia do świetlicy szkolnej w roku 2015/2016

Szkoła Podstawowa im. Obrońców Westerplatte
w Dąbrówkach
KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
W ROKU 2015/2016
(pierwszeństwo w przyjęciu do świetlicy szkolnej mają uczniowie klas I – III, pozostałe klasy
w miarę wolnych miejsc)
Imię i nazwisko ucznia ....................................................................................... kl. ……………
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………..
Telefony kontaktowe do rodziców /opiekunów/………………………………………………...
Czas pobytu ucznia w świetlicy
*w dowolne dni w zależności od potrzeb,
*codziennie w godz. …………………………………………………………………………….
*w wybrane dni …………………………………. w godz. ……………………………………
*wybrać właściwe, uzupełnić podkreślić
Dane dotyczące rodziców / prawnych opiekunów ucznia
Matka
Ojciec
Imię…………………………………….
……………………………………
Nazwisko………………………………
……………………………………
Miejsce pracy ………………………….
……………………………………
(nazwa zakładu pracy)
…………………………………………..
(adres zakładu pracy)
Godziny pracy ………………………….
(nazwa zakładu pracy)
……………………………………
(adres zakładu pracy)
……………………………………
*Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka ze świetlicy szkolnej do domu,
jednocześnie ponoszę pełną odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo.
*Nie wyrażam zgody na samodzielny powrót mojego dziecka ze świetlicy szkolnej do domu,
jednocześnie zobowiązuje się do odbierania dziecka najpóźniej do godz. 16-tej.
*Upoważniam Pana, Panią ……………………………………………………………………...
(imię i nazwisko, można podać stopień pokrewieństwa jeśli taki istnieje)
do odbierania mojego dziecka …………………………………………………. ze świetlicy
szkolnej.
*wybrać właściwe, uzupełnić, podkreślić
Podpis rodzica / opiekuna ………………………………………………………………………
Informacje dotyczące zdrowia dziecka …………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Zobowiązuję się:
 podawać do wiadomości świetlicy zmiany w podanych wyżej informacjach osobiście
lub pisemnie,
 zapoznać się z dokumentami regulującymi prace świetlicy oraz stosować się do
zawartych tam postanowień,
 odbierać dziecko ze świetlicy osobiście lub przez osobę zgłoszoną na piśmie
zapewniającą dziecku bezpieczeństwo,
 wnieść opłatę w wysokości 35 zł na wyprawkę do świetlicy do 30 września 2015 r.
Oświadczenie:
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie
zgłoszenia ucznia do świetlicy szkolnej ( w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) do celów
związanych z realizacją zadań statutowych świetlicy.
Data ……………………………
……………………………………………………
( czytelny podpis rodziców / opiekunów )
Dyrektor / Komisja kwalifikacyjna zakwalifikowała w/w dziecko do świetlicy szkolnej……...
…………………………………………………………………………………………………..
Nie zakwalifikowała dziecka z powodu ………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Podpis przewodniczącego komisji
Podpisy członków komisji