Załącznik nr 2 - Oświadczenie nr 2 - FINAL

Biuro w Warszawie:
ul. Gordona Bennetta 2, 02-159 Warszawa
tel.: 22 778 08 51
e-mail: [email protected] www.orlendarserca.pl
Załącznik nr 2
do Regulaminu przyznawania i wypłacania stypendiów w Programie „Dla Orłów” w roku szkolnym
2016/2017
……………………………………………………………….
(Imię i nazwisko Wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż spełniam zapisy § 1 pkt 4 Regulaminu przyznawania i wypłacania stypendiów w
programie „Dla Orłów” w roku szkolnym 2016/2017 oraz że średniomiesięczny dochód brutto na
osobę z ostatnich 3 miesięcy w moim gospodarstwie domowym wynosi*:
Poniżej 3000 zł brutto
Powyżej 3000 zł brutto
* wstaw znak „x” w odpowiednią rubrykę
Oświadczam, iż jestem (zaznaczyć prawidłowe):
obecnym pracownikiem
rodzicem lub opiekunem prawnym dziecka zmarłego pracownika
emerytem lub rencistą
Spółki:
PKN ORLEN S.A
Inowrocławskie Kopalnie Soli Solino S.A.
ORLEN Południe S.A.
ORLEN Centrum Serwisowe Sp. z o.o.
ORLEN Projekt S.A.
ORLEN Laboratorium Sp. z o.o.
ORLEN Upstream Sp. z o.o.
ORLEN Centrum Usług Korporacyjnych Sp. z o.o.
ANWIL S.A.
ORLEN KolTrans Sp. z o.o.
ORLEN Paliwa Sp. z o.o.
……………………………………………………………….
(podpis Wnioskodawcy)
Fundacja „ORLEN – DAR SERCA” z siedzibą w Płocku, 09-411 Płock, przy ul. Chemików 7 jest organizacją pożytku publicznego, wpisaną do
rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej,
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 0000037031,REGON: 611330322, NIP: 774-26-91-813.