Wniosek Moduł I D 2016 osoba dorosła

Komentarze

Transkrypt

Wniosek Moduł I D 2016 osoba dorosła
W nios ek
złożono
w
PCPR
Mogilno
Nr s prawy:
w dniu ............ ................
PC.55 .
.2016
Wypełnia Realizator programu
program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
o dofinansowanie/refundację ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku
przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie
przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie
przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
MODUŁ I
OBSZAR D
POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ
POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ
1. Informacje Wnioskodawcy – należy wypełnić wszystkie pola
DANE PERSONALNE
Imię.....................................................Nazwisko....................................................... Data urodzenia ..............................r.
Dowód osobisty seria ........................ numer ............................... wydany w dniu.........................................................r.
przez................................................................................................................................ Płeć:
PESEL


Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy:
Stan cywilny:
samodzielne (osoba samotna)


 kobieta  mężczyzna
wolna/y

zamężna/żonaty
wspólne
Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu: …………………………… zł
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy   -    ............................................
Kod pocztowy   -   ...............................
(poczta)
(poczta)
Miejscowość ...................................................................... Miejscowość ................................................
Ulica .................................................................................. Ulica ............................................................
Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ................................ Nr domu ................. nr lokalu ......................
Powiat .........................................................
Województwo
.....................................................................
Województwo ..............................................
 miasto do 5 tys. mieszkańców
 inne miasto
 wieś
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania):
Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu...................
nr tel. komórkowego:..........................................................
e’mail (o ile dotyczy): .........................................................
Źródło informacji o możliwości
uzyskania dofinansowania w
ramach programu
 - firma handlowa  - media  - Realizator programu  - PFRON  - inne, jakie:
Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcpr-mogilno.pl
Str. 1
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji  znaczny stopień
lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
 całkowita niezdolność do pracy
 częściowa niezdolność do pracy
 I grupa inwalidzka
 umiarkowany stopień
 lekki stopień
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
 II grupa inwalidzka
 III grupa inwalidzka
 okresowo do dnia: ..............................................  bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:  obu kończyn górnych
 jednej kończyny górnej
 obu kończyn dolnych
 innym
 jednej kończyny dolnej
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:

Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:

Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:

 INNE PRZYCZYNY  03-L zaburzenia głosu,
 07-S choroby układu
 10-N
mowy i choroby słuchu
oddechowego
i krążenia
choroby neurologiczne
 01-U upośledzenie
 04-O choroby narządu
 08-T choroby układu
 11-I inne
umysłowe
wzroku
pokarmowego
 02-P
 06-E epilepsja
 09-M choroby układu
 12-C
moczowo - płciowego
rozwojowe
niepełnosprawności
wynikające z orzeczenia
(proszę zaznaczyć właściwy
kod/symbol):
choroby psychiczne
całościowe zaburzenia
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
 niezatrudniona/y: od dnia:........................................  bezrobotna/y  poszukująca/y pracy  nie dotyczy
 zatrudniona/y: od dnia:...................... do dnia: .......................................... Nazwa pracodawcy: .................................................
 na czas nieokreślony
 inny, jaki: .................................................... Adres miejsca pracy: ...............................................

....................................................................................
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany

do potwierdzenia zatrudnienia:

…………………………………………………………….

 działalność gospodarcza

Nr NIP:

stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr.............., dokonanego w urzędzie: .....................
inna, jaka i na jakiej podstawie:......................................................................................................................................
..................................................
 działalność rolnicza
Miejsce prowadzenia działalności:
................................................................................................................................................................
Str. 2
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
 podstawowe
 średnie ogólne
 wyższe
 gimnazjalne
 średnie zawodowe
 inne, jakie:
 zawodowe
 policealne
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
 ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
 LICEUM
 SZKOŁA POLICEALNA
 KOLEGIUM
 STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)  STUDIA PODYPLOMOWE
 STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE
 TECHNIKUM
 INNA, jaka:
 STUDIA DOKTORANCKIE
 nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ...........................
Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ................................
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: .....................................................................................
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
tak 
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
nie 
tak 
nie 
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ......................................................
..............................................................................................................................................................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego (podopieczny) korzystał ze środków
PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR?
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach
którego przyznana została
pomoc)
Przedmiot
dofinansowania
(co zostało
zakupione ze
środków PFRON)
tak

nie

Beneficjent
(imię i nazwisko
osoby, dla której
Wnioskodawca
uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana
(w zł)
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający
pomocy
(w zł)
Str. 3
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
Razem uzyskane dofinansowanie:
3.
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego
prosimy
o wyczerpujące informacje i odpowie dzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę
możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt
występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy
należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia t ej osoby) w formie załącznika do
wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku.
Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten
sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku poniższy p kt1) istotne przesłanki wskazujące
na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON.
1)
Uzasadnienie wniosku
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Str. 4
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
Pytanie/zagadnienie
Informacje Wnioskodawcy
2)
Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest
sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających
samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi
być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu.
 - tak, 2 przyczyny niepełnosprawności,
 - tak, 3 przyczyny,
 - nie
3)
Czy w przypadku przyznania dofinansowania
Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie
danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie
uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel,
w tym w ramach środków przekazywanych do
samorządu, np. w PCPR)?
4)
Czy
w
gospodarstwie
domowym
Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne
(posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
 - tak,
 - nie
 - tak (1 osoba),
 - tak (więcej niż jedna osoba),
 - nie
 - nie,
 - tak, jakie?
5)
Czy występują szczególne utrudnienia
(jakie)? Np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność
leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy
skomunikowana
z
innymi
miejscowość, ………………………………………................
skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności
finansowe itp.
……………………………………………………
Jeżeli podane informacje zostaną udokumentowane,
wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów ……………………………………………………
jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych
informacji.
Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca  - nie,  - nie dotyczy,  - tak (proszę opisać):
jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe
………………………………………................
(np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo
jednocześnie działa n a rzecz środowiska osób
……………………………………………………
niepełnosprawnych albo w sposób aktywny
poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do
……………………………………………………
jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np.
współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy,
psychologiem)?
6)
Str. 5
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar D
Imię i nazwisko
dziecka Wnioskodawcy,
które przebywa lub ma przebywać
w placówce
Adres placówki,
w której przebywa lub ma
przebywać dziecko
Wnioskodawcy
Proponowany okres
dofinansowania
liczba
miesięcy
(od-do)
Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy
w placówce
miesięczny
razem
w proponowanym okresie
dofinansowania
RAZEM:
5. Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjny koszt (w zł)
Koszty opieki:
Kwota wnioskowana (w zł)
Razem
6. Informacje uzupełniające
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
Numer rachunku bankowego …………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
Nazwa banku ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Str. 6
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
Oświadczam, że:
1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie
za pośrednictwem samorządu Powiatu Mogileńskiego, nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegać się
odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora,
2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości,
że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, zobowiązuję się
do poinformowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku,
3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”,
które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest
dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także www.pcpr-mogilno.pl,
4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest
spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora
programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie
zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn
leżących po mojej stronie:  tak -  nie,
7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków
finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy
sprzedawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT,
8. posiadam 15% wkładu własnego, który nie pochodzi/nie będzie pochodzić ze środków PFRON.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie
tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis;
zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony
przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa
z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
...................................... dnia ..... /....... /2016 r.
....................................................
podpis Wnioskodawcy
Str. 7
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
6. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
Data uzupełnienia
/uwagi
Dołączono do
wniosku
Uzupełniono
Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub
orzeczenia równoważnego)
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu netto
w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we
wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 1 do wniosku)
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
(sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza
wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby
posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe
zostały przekazane do Realizatora programu






Kopia dowodu osobistego






7.


8.


1.
2.
3.
4.
Oświadczenie o miejscu zamieszkania stanowiący załącznik Nr 3
5.
Kserokopia/e aktu urodzenia dziecka/dzieci
6.
Inne załączniki (należy wymienić):
Str. 8
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
Załącznik Nr 1
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Przez przeciętny miesięczny dochód netto należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w
g o s p o d a r s t w i e d o m o w ym w n i o s k o d a w c y, o j a k i m m o w a w u s t a w i e o ś w i a d c z e n i a c h r o d z i n n yc h ,
o b l i c z o n y z a k w a r t a ł p o p r z e d z a j ą c y k w a r t a ł , w k t ó r ym z ł o ż o n o w n i o s e k . W p r z yp a d k u d z i a ł a l n o ś c i
r o l n i c z e j – d o c h ó d t e n o b l i c z a s i ę n a p o d s t a w i e w ys o k o ś c i p r z e c i ę t n e g o d o c h o d u z p r a c y w
i n d yw i d u a l n yc h g o s p o d a r s t w a c h r o l n yc h z 1 h a p r z e l i c z e n i o w e g o w 2 0 1 4 r .
Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe
dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Z a własne gospodarstwo
domowe
uważa
się
sytuację,
gdy
Wnioskodawca
mieszka
i utrzymuje
się
samodzielnie
i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie
wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy .
Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko
Wnioskodawcy.
Ja niżej podpisany(a) ............................................................................ zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
.....................................................................................................................................
(miejscowość,
nr kodu,
ulica,
nr domu,
nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają
następujące osoby ( zgodnie z pr zypis em nr 1) :
Przeciętny miesięczny dochód
wnioskodawcy (netto)
1.
Wnioskodawca:
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
x
Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z W nioskodawcą:
2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że:
1) przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gos podarstwie domowym wynosi
.............zł (słownie złotych: ............................................................................................................................)
(należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
........................................, dnia.....................2016 r.
miejscowość
.....................................................
podpis Wnioskodawcy
Str. 9
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
Załącznik Nr 1
Str/2
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie
wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z
odsetkami w w ys o k o ś c i o k r e ś l o n e j j a k d l a z a l e g ł o ś c i p o d a t k o w yc h , l i c z o n ym i o d d n i a p r z e k a z a n i a
dofinansowania przez Realizatora programu .
Przypis nr 1
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym W nioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi:
1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków
rodzinnych i pielęgnacyjnych;
2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, stud entów, uczestników studiów doktoranckich i osób
uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek
samorządu
terytorialnego
oraz
ze
środków
własnych
szkół
i
uczelni
– przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym,
a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule
w zakresie sztuki.
Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego
od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361). Zgodnie z tym artykułem podstawę
obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie
społeczne.
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć
dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie
domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków
gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 2
do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany przeciętny miesięczny dochód wnioskodawcy netto na osobę w gospodarstwie
domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej,
Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego
terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2
przypadającego
z Wnioskodawcą:
– sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu wnioskodawcy (netto)
na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
przeciętny miesięczny dochód
wnioskodawcy (netto) przypadający
na jedną osobę pozostającą we
wspólnym gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
=
łączny przeciętny miesięczny dochód wnioskodawcy (netto)
wykazany w wierszu „Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego
Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na
stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Str. 10
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
Załącznik Nr 2
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
przez Realizatora programu oraz PFRON
Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu „Aktywny samorz ąd” do Realizatora
programu tj.: Powiatu Mogileńskiego i jednostkę wyznaczoną przez Realizatora: PCPR z siedzibą w Mogilnie
przy ul: Ogrodowa 10 (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji
programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane
osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych
celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich d anych oraz
ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez
Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby
posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane
do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.
............................................................
(imię i nazwisko)
........................................................................................
(adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania )
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz
mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ):
................................................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez Realizatora programu tj. Powiatu Mogileńskiego i jednostkę wyznaczoną przez Realizatora: PCPR
z siedzibą w Mogilnie przy ul. Ogrodowa 10 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie
przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135
z późn.zm.).
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji,
uzupełniania i usuwania.
.............................................................
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Str. 11
P i l o t a żo w y p r o g r a m „A k t y w n y s a mo r zą d ” Mo d u ł I O b s za r D – p o mo c w u t r zy ma n i u a k t y w n o ś c i za w o d o w e j
p o p r ze z za p e w n i e n i e o p i e k i d l a o s o b y za l e żn e j
Z a ł ą c zn i k N r 3
OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA
(dotyczy Wnioskodawców mieszkających poza miejscem zameldowania)
Ja niżej podpisany/a ……………….………………………...…..…………..…………… oświadczam,
(imię i nazwisko)
że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….………...,
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania )
Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia
codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe.
- o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar
stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu;
- można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania.
…………………… 2016 r.
(data)
……………………………………………………….……
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Str. 12