docNr wniosku ......................._ ZAKŁAD
download 
Reklamacja Transkrypt
Nr wniosku ......................._ ZAKŁAD
W p ł yn ę ł o p r o gr a m fi n a n s o w a n y z e ś r o d kó w P F R O N Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu W N I O S E K „ P ” - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej MODUŁ I, Obszar D We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje Wnioskodawcy – należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE Imię ............................................. Nazwisko ........................................................... Data urodzenia ……...................r. Dowód osobisty: seria ................. numer ............................... wydany w dniu ............................................. ............r. przez ......................................................................ważny do:……………….. Płeć : PE S E L Go s po da rstw o do mo w e Wn io s ko da w cy : Sta n cy w i l ny : wo l n a/ y sa mo d zie l ne (o so b a sa m o tn a) MIEJSCE ZAMIESZKANIA ko b ie ta mężc z yz na za mę ż na / żo n at y wsp ó l ne ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ............................................ (poczt a) Kod pocztowy - ...................... (poczta) Miejscowość ........................................................................ Miejscowość ........................................................... Ulica ................................................................................... Ulica ........................................................................ Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ............................... Nr domu ................. nr lokalu ................................ Województwo ..................................................................... Powiat ..................................................................... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Województwo ...................................................... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) .............................................................................................................................................................................. Kontakt telefoniczny: nr kier. ..............nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:............................................................... e’mail (o ile dotyczy): ............................................................................................................. ........................................................................ Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - instytucje publiczne - prasa - PFRON - inne, jakie: Wn i o s e k „ P ” d o t yc z ą c y d o fi n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e go p r o gr a mu „ A kt yw n y s a m o r z ą d ” STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub znaczny stopień całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy I grupa inwalidzka umiarkowany stopień II grupa inwalidzka lekki stopień III grupa inwalidzka okresowo do dnia: .................................................. bezterminowo Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma Ostrość wzoru (w korekcji):........................... Ostrość wzoru (w korekcji):........................... Zwężenie pola widzenia: ................... stopni Zwężenie pola widzenia: .................... stopni osoba głuchoniewidoma INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie 03-L zaburzenia głosu, 07-S choroby układu 09-M choroby układu 11-I inne Lewe oko: umysłowe mowy i choroby słuchu - osoba głucha 02-P choroby psychiczne 06 -E epilepsja Prawe oko: oddechowego i krążenia moczowo - płciowego 08 -T choroby układu 10 -N choroby pokarmowego neurologiczne 12 -C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:........................................ bezrobotna/y zarejestrowana/y w PUP: od dnia………….. poszukująca/y pracy zarejestrowana/y w PUP: od dnia ………….. nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:................... do dnia: ........................ na czas nieokreślony inny, jaki: ............................ Nazwa pracodawcy: ................................................................. .................................................................................................... .................................................................................................... Adres miejsca pracy: ................................................................ stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza NIP: ...................................... ..................................................................................................... mianowania ..................................................................................................... ..................................................................................................... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: .................................................................................................. ... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..........................., dokonanego w urzędzie: ............................................................................................ inna, jaka i na jakiej podstawie:........................................................................................... Miejsce prowadzenia działalności: ................................................................................... działalność rolnicza Wn i o s e k „ P ” d o t yc z ą c y d o fi n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e go p r o gr a mu „ A kt yw n y s a m o r z ą d ” ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe średnie ogólne wyższe gimnazjalne średnie zawodowe inne, jakie: zawodowe policealne OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ szkoła policealna kolegium studia podyplomowe staż zawodowy w ramach programów UE studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia doktoranckie inna, jaka: nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy .......................................................... Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ............................................................... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ................................................................................................................... 2. Informacja pełnomocnika Wnioskodawcy – o ile dotyczy DANE PERSONALNE Imię ............................................. Nazwisko ........................................................... Data urodzenia ……...................r. Dowód osobisty: seria ................. numer ............................... wydany w dniu ............................................. ............r. przez ............................................................ważny do: …………………….. P łeć : PE S E L ko b iet a m ężcz yz n a MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy ADRES ZAMELDOWANIA - ............................................ (poczt a) Miejscowość ........................................................................ Ulica ................................................................................... Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ............................... Województwo ..................................................................... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ...................... (poczta) Miejscowość ........................................................... Ulica ........................................................................ Nr domu ................. nr lokalu ................................ Powiat ..................................................................... Województwo ...................................................... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) .............................................................................................................................................................................. Kontakt telefoniczny: nr kier. ..............nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:............................................................... email (o ile dotyczy): .............................................................................................................. ....................................................................... Wn i o s e k „ P ” d o t yc z ą c y d o fi n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e go p r o gr a mu „ A kt yw n y s a m o r z ą d ” 3. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON tak Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) nie Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy ( w zł) . Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu (PCPR w Polkowicach): tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ................................................................. ................................................................................................................................................................................................... Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć : a) w o d n i e s i e n i u d o z o b o w i ą z a ń o c h a r a kt e r z e c yw i l n o p r a wn ym – w s z ys t k i e b e z s p o r n e z o b o wi ą z a n i a , k t ó r yc h t e r m i n p ł a t n o ś c i d l a d ł u ż n i k a mi n ą ł , a kt ó r e n i e z o s t a ł y a n i p r z e d a wn i o n e a n i u m o r z o n e , b ) w o d n i e s i e n i u d o z o b o w i ą z a ń p u b l i c z n o p r a wn yc h , w yn i k a j ą c yc h z d e c yz j i a d m i n i s t r a c yj n yc h w yd a w a n yc h n a p o d s t a wi e p r z e p i s ó w k. p . a . – z o b o wi ą z a n i a : − w yn i k a j ą c e z d e c yz j i o s t a t e c z n yc h , kt ó r yc h w yk o n a n i e n i e z o s t a ł o w s t r z y m a n e z u p ł yw e m d n i a , w kt ó r y m d e c yz j a s t a ł a s i ę o s t a t e c z n a – w p r z yp a d ku d e c yz j i , w kt ó r yc h n i e w s ka z a n o t e r mi n u p ł a t n o ś c i , − w yn i k a j ą c e z d e c yz j i o s t a t e c z n yc h , kt ó r yc h w yk o n a n i e n i e z o s t a ł o w s t r z y m a n e z u p ł yw e m t e r m i n u p ł a t n o ś c i o z n a c z o n e go w d e c yz j i – w p r z yp a d ku d e c yz j i z o z n a c z o n ym t e r m i n e m p ł a t n o ś c i , − w yn i k a j ą c e z d e c yz j i n i e o s t a t e c z n yc h , k t ó r ym n a d a n o r ygo r n a t yc h m i a s t o w e j w yk o n a l n o ś c i ; 4. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować( np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywizacją zawodową i nauką Wnioskodawcy. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu (w tym jeśli dotyczy, należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego): …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Wn i o s e k „ P ” d o t yc z ą c y d o fi n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e go p r o gr a mu „ A kt yw n y s a m o r z ą d ” …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wskazać we wniosku przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Pytanie/zagadnienie 1) Czy w prz y pa d ku pr zy z na nia do f i na nso w a nia w n io s ko w a ny p rze d mio t do f i na nso w a nia po d n ie sie j a ko ś ć w y ko ny w a ne j pra c y l ub po zio m w y kszta łc en ia Wn io s ko da w cy ? 2 ) Czy a kty w ny za w o do w o Wn io s ko da w ca j ed no cz e śn ie po d no s i sw o j e kw a lif i ka cje za w o do w e ( np . k u r s y za wo d o we , na u k a j ęz ykó w o b c yc h) a lb o j ed no cz eś n ie d z ia ła na r ze cz śro d o wi s k a o s ó b n iep e ł no sp r a wn yc h alb o w sp o só b a k t y wn y p o sz u k uj e p r ac y l ub st ar a s ię lep iej p rz yg o to wa ć d o j ej p o d j ęc ia alb o d o d al sz e go k szt ał c en ia ( np . wsp ó łp r a ca z d o r ad cą z a wo d o wy m, tr e ner e m p r a c y, p s yc ho lo gie m)? 3) Czy w prz y pa d ku pr zy z na nia do f i na nso w a nia W n io s ko da w ca pie rw szy ra z uzy s ka do f ina n so w a n i e da neg o prz ed mi o tu do f i na nso w a nia ( ni gd y ni e u z ys k ał p o mo c y ze śr o d kó w P F RO N na t en sa m ce l, w t y m w r a ma c h śro d kó w p r ze ka z y wa n yc h od sa mo r ząd u np . w P CP R) ? 4 ) Czy nie pe ł no s pra w no ść W n io s ko da w cy j est s pr zężo na ( u W nio s ko d a wc y wys t ęp uj e wi ęc ej n iż j ed na p r z ycz yn a ni ep eł no sp r a wn o ś ci , ki l ka s c ho r ze ń o gr a n ic zaj ąc yc h s a mo d z iel no ść ) ? Niep eł no sp ra wn o ść s p r zężo na mu s i b yć p o t wi erd zo n a w p o si ad an y m o r z ecz e ni u d o t. ni ep e ł no sp r a wn o śc i. 5 ) Czy w n io s ko da w ca po r us za się na w ó z ku inw a l id z ki m? Informacje Wnioskodawcy - n ie - ni e d o t yc z y - t a k (p ro szę o p i s ać): .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .................................. ........................................ - n ie - nie d o t yc z y - t a k (p ro szę o p i s ać): ................................ .......................................... .......................................................................... .......................................................................... .................................................................. ........ .......................................................................... .......................................................................... - tak - nie - t a k, 2 p rz yc z yn y n i ep eł no sp ra wn o ści - t a k,3 p rz yc z yn y n i ep eł no sp ra wn o ści - t a k, i n wa lid z ki o n ap ęd zi e e le k tr ycz n y m - t a k, i n wa lid z ki r ęc zn y - n ie - nie Wn i o s e k „ P ” d o t yc z ą c y d o fi n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e go p r o gr a mu „ A kt yw n y s a m o r z ą d ” 6) Czy w g o s po da rst w i e do mo w y m Wn io s ko da w cy są t a kże i nn e o so by nie p eł no s pra w ne ( p o s iad aj ąc e o d p o wi ed nie o r zecz e ni e p ra wn e d o t. ni ep e ł no sp r a wn o śc i) ? 7) Czy w y st ęp uj ą sz czeg ó ln e ut r ud n ie nia (ja ki e)? np . p o go r sze n ie s ta n u zd r o wia , ko n iec z no ś ć lecz e ni a s zp i tal n e go , ź le z ur b a n izo wa na cz y s ko mu n i ko wa n a z i n n y mi miej sco wo ś ć, s ko mp l i ko wa n a s yt u a cj a r o d zi n na, tr ud no śc i f i na n so we ,i tp . - ta k (1 o so b a ) - ni e - tak - t ak ( wi ęc ej n iż j ed na o so b a ) - ni e …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …. 5. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - obszar D Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Proponowany okres dofinansowania liczba miesięcy (od-do) Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce miesięczny razem w proponowanym okresie dofinansowania RAZEM: 6. Wnioskowana kwota dofinansowania Orientacyjny koszt (w zł) Koszty opieki: Kwota wnioskowana (w zł) Razem 7. Informacje uzupełniające DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) numer rachunku bankowego .................................................................................................... nazwa banku ............................................................................................................................. . Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem powiatu polkowickiego i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany za środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z następującymi dokumentami, które dostępne są na www.pfron.org.pl oraz na www.pcpr.polkowice.pl, tj.: „Pilotażowy program Aktywny samorząd”, „Kierunki działań oraz warunki brzegowe(…)”, „Zasady dotyczące wyboru, dofinansowania i rozliczania wniosków(…)”, 4. posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego, wynoszącego co najmniej 15% kosztów opieki dla osoby zależnej, Wn i o s e k „ P ” d o t yc z ą c y d o fi n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e go p r o gr a mu „ A kt yw n y s a m o r z ą d ” 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż z uczestnictwa w programie wyłączeni są wnioskodawcy, którzy: posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec PCPR oraz po otrzymaniu dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON, naruszyli warunki umowy (między innymi poprzez nieterminowe lub nienależyte wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy) i nie doprowadzili do usunięcia uchybień do dnia złożenia wniosku, 9.przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy placówki, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. ………………………… podpis Wnioskodawcy ...................................... dnia ..... /....... /20....... r. 8. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe (w iersz e 1 4 - 1 5 ) – W YP EŁNI A W YŁ ĄC ZNIE R E ALI ZA T OR P R OG R AM U Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono 1 Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (załącznik nr 1 do wniosku) 2 Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Realizatora programu i PFRON (załącznik nr 2 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 3 Oświadczenie Wnioskodawcy dot. miejsca zamieszkania, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania ( załącznik nr 4 do wniosku) 4 Zobowiązanie o informowaniu Realizatora programu o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku (załączniku nr 5 do wniosku) 5 Oświadczenie pełnomocnika – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje pełnomocnik ( załącznik nr 6 do wniosku) 6 Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) 7 Kserokopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób 8 9 Kserokopia dowodu osobistego Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową Wnioskodawcy Kserokopia/e aktu urodzenia dziecka/dzieci, sztuk…… 10 Data uzupełnienia /uwagi Wn i o s e k „ P ” d o t yc z ą c y d o fi n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e go p r o gr a mu „ A kt yw n y s a m o r z ą d ” Zaświadczenie z przedszkola/żłobka o uczęszczaniu dziecka do tej placówki lub 11 powinien udokumentować, że dziecko przebywało pod opieką dziennego opiekuna lub niani Informacja dotycząca kosztów pobytu dziecka w przedszkolu/żłobku lub kosztów 12 poniesionych na dziennego opiekuna lub niani 13 Inne załączniki (należy wymienić): 14 15
