ankieta oceny wiarygodności firmy

ANKIETA OCENY WIARYGODNOŚCI FIRMY
Dane będą wykorzystane przy ustalaniu indeksu TransRisk Paostwa firmy i zwiększenia jej wiarygodności na giełdzie TRANS. Podawane dane mają charakter całkowicie poufny i będą
wykorzystane wyłącznie w modelu algorytmicznym do wyliczania indeksu. Prosimy o rzetelne udzielanie odpowiedzi. Informujemy, że zgodnie z regulaminem częśd informacji jest
weryfikowana.
1. Pełna nazwa i adres firmy, nr NIP
….............................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
2. Prosimy o podanie głównej działalności Paostwa firmy:
nr PKD:..................................................................................................................................................................................................................
Opis.......................................................................................................................................................................................................................
3. Posiadane filie, oddziały
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
4.Zatrudnienie: 2010__________ 2011_________ bieżące________ planowane w ciągu najbliższych 12 m-cy_________
5. Posiadane koncesje, licencje i certyfikaty:
licencja na krajowy transport drogowy
licencja na międzynarodowy transport drogowy
ISO...............................................
certyfikat kompetencji zawodowych krajowy
certyfikat kompetencji zawodowych międzynarodowy
 inne, jakie?............................................................................................................................
Jeśli posiadają Paostwo dokumenty potwierdzające tę odpowiedź, prosimy o ich przesłanie na adres [email protected] lub fax 71 722 01 75
6. Użytkowane środki transportu (w razie braku, proszę wpisad w polu „ilośd” 0)
Ilośd
Szacunkowa wartośd
Własnośd
Kredyt, leasing itp
*w przypadku braku środków transportu prosimy o wpisanie liczby 0
7. Z jakich usług instytucji finansowych Paostwo korzystają?
konto firmowe - …..................................................................................................................................................................................
kredyty - ….............................................................................................................................................................................................
leasing - ….............................................................................................................................................................................................
ubezpieczenie należności - ….................................................................................................................................................................
inne, jakie? - ….......................................................................................................................................................................................
Jeśli posiadają Paostwo dokumenty potwierdzające tę odpowiedź, prosimy o ich przesłanie na adres [email protected] lub fax 71 722 01 75
8.
A. Prosimy o podanie trzech głównych odbiorców (klientów) Paostwa usług lub towarów:
Lp.
Nazwa
Adres
Udział w przychodach (%)
1.
2.
3.
B. Prosimy o podanie trzech głównych przewoźników z których Paostwo korzystają
Lp.
1.
2.
3.
Nazwa
Adres
Udział w przychodach (%)
C. W przypadku działalności produkcyjnej lub handlowej, prosimy o podanie trzech głównych dostawców usług lub towarów
Lp.
Nazwa
Adres
Udział w przychodach (%)
1.
2.
3.
9. Termin płatności dla umowy przewozu wg zlecenia …………………………….. dni
10. Możliwe maksymalne opóźnienia w płatnościach…………………. dni
11. Informacje dodatkowe – np. wcześniejsze przekształcenia działalności, możliwości rozwojowe przedsiębiorstwa
…....................................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................................
Otrzymane nagrody, wyróżnienia.
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Jeśli posiadają Paostwo dokumenty potwierdzające tę odpowiedź, prosimy o ich przesłanie na adres [email protected] lub fax 71 722 01 75
12.Prosimy o uzupełnienie poniższej tabeli:
2010
2011
...m-cy 2012*
AKTYWA – suma
Wartośd wyposażenia firmy (środki trwałe, wartości niematerialne)
Zapasy materiałów, towarów, półproduktów, produktów
Inwestycje – akcje, obligacje itp
Należności od odbiorców
Środki pieniężne w kasie i na rachunku
PASYWA – suma
Kapitał własny
Zobowiązania z tytułu dostaw i usług
Zobowiązania z tytułu kredytów, pożyczek
Zobowiązania inne
RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT
Wartośd sprzedanych towarów, produktów i usług
Pozostałe przychody
Przychody razem
Koszty zakupu materiałów, towarów wg cen zakupu
Koszty uboczne zakupu
Amortyzacja
Odsetki
Koszty pozostałe
Koszty razem
Dochód brutto (przed opodatkowaniem)**
Dochód netto (po opodatkowaniu)**
* prosimy o wpisanie liczby miesięcy roku bieżącego, których dotyczą dane
** jeśli występuje strata – prosimy o poprzedzenie kwoty znakiem „-" (minus)
W przypadku prowadzenia księgowości uproszczonej prosimy o przesłanie również kopii zestawieo z księgi przychodów i rozchodów lub deklaracji PIT na adres
[email protected] lub fax 71 722 01 75
W przypadku prowadzenia księgowości pełnej prosimy o przesłanie kopiii bilansów i rachunków wyników – bez wypełniania powyższej tabeli – na adres
[email protected] lub fax 71 722 01 75
…................................................
Miejscowośd, data
…................................................................
Pieczęd firmy, podpis