oświadczenie majątkowe

Rada Gminy Rypin
OŚW IADCZENIE M A JĄ TK O W E
Wpłynęło dnia
Nr
r a d n e g o g m in y
.........za!...................
, dnia
'J U p O l P '* '
2 $ ? H r.
(miejscowość)
U w aga:
1. O s o b a s k ła d a ją c a o ś w ia d c z e n ie o b o w ią z a n a je s t do z g o d n e g o z p ra w d ą , s ta ra n n e g o i z u p e łn e g o w y p e łn ie ­
n ia k a ż d e j z ru b ry k .
2. J e ż e li p o s z c z e g ó ln e r u b r y k i n ie z n a jd u ją w k o n k re tn y m p rz y p a d k u z a s to s o w a n ia , n ależy w p is a ć „n ie d o tv -
ęzY-Z3. O s o b a s k ła d a ją c a o ś w ia d c z e n ie o b o w ią z a n a je s t o k re ś lić p rz y n a le ż n o ś ć p o s z c z e g ó ln y c h s k ła d n ik ó w m a ją t
k o w y c h , d o c h o d ó w i z o b o w ią z a ń d o m a ją tk u o d rę b n e g o i m a ją tk u o b ję te g o m ałżeńską w s p ó ln o ś c ią m a ­
ją tk o w ą .
4. O ś w ia d c z e n ie o s ta n ie m a ją tk o w y m d o ty c z y m a ją tk u w kra ju i za g ra n ic ą .
5. O ś w ia d c z e n ie o s ta n ie m a ją tk o w y m o b e jm u je ró w n ie ż w ie rz y te ln o ś c i p ie n ię ż n e .
6. W c z ę ś c i A o ś w ia d c z e n ia z a w a r te są in fo rm a c je ja w n e , w części B zaś in fo rm a c je n ie ja w n e d o ty c z ą c e a d re ­
su z a m ie s z k a n ia s k ła d a ją c e g o o ś w ia d c z e n ie o ra z m ie js c a p o ło ż e n ia n ie ru c h o m o ś c i.
C ZĘŚĆ A
io OJfCL..
Ja, niżej podpisany! a}
.......
( im i^ ą a i n M w isk o ora2 n a zw isk o ro d o w e l
u ro d z o n y (a ).......... 2 > Q .,.Q / .:.jM .S.......................................................... w ...
/I
.i D i t J e
...... u ).& ........ 'Z l u a ć l l a . .........................................................
.^jOudUoM...SBajdLu...
CJ
...
................
(mi<(jfece zatri/^Jilenia. sta n o w is k o lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustaw y z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gm innym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806).
zgodnie z art. 24h tej ustaw y oświadczam , źe posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej
lub stanowiące mój majątek odrębny:
Z a s o b y p ie n ię ż n e :
—
śro d k i pieniężne zgrom adzone w w alucie p o ls k ie j:....
—
śro d ki pieniężne zgrom adzone w w alucie obcej: ..../YDl L........
—
p a p ie ry w a rto ś c io w e :........./V3JlA.............tLolb.UpS
B
:
na k w o t ę : .......................... ........ e U t
J J r
i
łl.
1 Dom o p o w ie rzchn i:
.......m 2, o wartości: . . . ..................................
ty tu ł p r a w n y :........ JXVJL................................................. .......................... ..................
2. M ieszkanie o p o w i e r z c h n i : m 2, o w artości:
........
ty tu ł p r a w n y :..................... ................. .(
3. G o s p o d a rs tw o rolne:
................................................................................, powierzchnia:
rodzaj g osp o da rstw a :
o w a r t o ś c i : ......../OOA-iL.......0J$fc.U C &
rodzaj za bu d ow y: ....il& iL ........i
ty tu ł p ra w n y: .... ........ a i Ł ..... Q w fc .c m u .
Z te g o ty tu tu osiągnąfem (ęłam ) w roku u b ie g łym przychód i dochód w w ysokości:
.... ti$li< V U iĄ ł.
4. Inne n ie ru c h o m o ś ci:
p o w ie rzchn ia :
^
... Ji& Q y^ / W .....................................................................................
o w a rto ś c i:............./Yl&L.,
..d d b ^ A ^ ...................................................................................
tytuł prawny: ........ /i&kfle........
III.
1 Posiadam u działy w spółkach h a n d lo w ych z udziałem g m innych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ ­
rych uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i em itenta udziałów :
.............................................../ to u .......... .............................................................................
udziały te s ta n o w ią pakiet w iększy niż 10% u działów w spółce:
.... o lo L n u *
n
Z te g o ty tu łu osiągn ą łe m {ę ła m ) w roku u b ie g łym dochód w wysokości:
2. Posiadam u d zia ły w innych spółkach h andlow ych — należy podać liczbę i em itenta udziałów:
..................................................................................A U Ł . . . ....... d e f c ^ f l u * . ...............................................
Z teg o ty tu tu osią gn ą te m (ęiam ) w roku u b ie g łym dochód w w ysokości:...OfldA,..
3
IV.
1. P o s i a d a m a k c je w s p ó ł k a c h h a n d l o w y c h z u d z i a ł e m g m i n n y c h o s ó b p r a w n y c h lu b p r z e d s i ę b io r c ó w , w kior y c h u c z e s t n i c z ą ta k ie o s o b y — n a le ż y p o d a ć lic z b ę i e m i t e n t a akcji:
................................ / m i...... ...................................................................................
akcje te stanow ią pakiet większy niż 10% akcji w sp ó łc e :.... /OJsS*.......
Z tego ty tu łu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: lX\bJL.....
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlow ych — należy podać Jiczbę i emitenta akcji:#U&... M
Z tego ty tu łu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubieg łym dochód w wysokości:
s
......
V.
N abytem {am ) (nabył m ój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skar­
bu Państwa, innej państw ow ej osoby praw nej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od kom u­
nalnej o soby p raw nej następujące m ienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis m ie­
nia i datę nabycia, od k o g o :........../XX)\JL.......
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać form ę prawną i przedm iot działalności): ./łXL<L...
—
o s o b iś c ie ........... ...........................
— w sp ó ln ie z in n ym i o s o b a m i........................ ................................................................. -.................
Z teg o ty tu łu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubieg łym przychód i dochód w wysokości: / W L .... d d s
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnom ocnikiem takiej dziatafitoścj (na..................................
leży podać fo rm ę praw ną i przedm iot d zia ła ln o ści):.........
— o s o b iś c ie .................................... .c fc E u i
T
i r
— w s p ó ln ie z in n ym i o s o b a m i....
■ doŁu
........................................................................................... ......................... ............................. ........7
Z tego ty tu łu osiągnąłem (ęłam ) w roku u b ie g łym dochód w wysokości:
........
........................................ : ..........................................................................................................................O
v«.
W spółkach h andlow ych (nazwa, siedziba s p ó łk i):............................<Q
— jestem członkiem zarządu (od k ie d y ):............
T
H
~
-
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ../¥&$<.....
— je s te m c z fo n k ie m k o m is ji r e w iz y jn e j (o d k ie d y }:
.................................................................................
Z tego ty tu łu osiągnąłem fęłam ) w roku ubieg łym dochód w w y s o k o ś c i:../ftiŁ .... .&LGte^.Q
V III.
Inne d o c h o d y osiągane z ty tu łu zatrudnienia łub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzy­
skiw an ych z każdego ty t u łu : ....................................................................................................................................... ................
......................................................... .d lŁ r a d b fl........ ......................................................................................................................
...................................................... . 3 W ^ ^ B & a u j w R . ....... .............................................................
t ó & io . ... U ŚŁ s u A m S U ........S j S . O A . j ż I j .......................................
{ . L W £ L ...... a ....................... .................... .................... ................
L
m u k u
.o . .... . 'Z L e . c - b iH t ..........................................................
IX .
S kładniki m ien ia ruchom ego o w a rto ści pow yżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów m echanicznych należy
podać m arkę, m odel i rok p ro d u k c ji):.......... :................ ............... ...................
.................................................................t fw L .....
X.
Z o bo w iąza n ia pieniężne o w artości pow yżej 10 000 złotych, w ty m zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz w arunki,
na jakich z o sta ły udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem , w jakiej w yso k o ś c i):...............................
.....................................................................................................................M i Ł . ........ is ld i.U r a
Powyższe oświadczenie składam świadom y(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie niep ra w d y lub zatajenie praw dy grozi kara pozbawienia wolności.
.... 4.
(m iejscow ość, data)
..............
..
(podpis)