Oświadczenie właściciela nieruchomości

 Załącznik Nr 5 do Wniosku o powierzenie grantu OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI ( Imię i nazwisko, nazwa, adres siedziby, numer NIP/REGON, PESEL, numer i seria dowodu osobistego) * OŚWIADCZENIE Właściciela/współwłaściciela/posiadacza samoistnego nieruchomości*, że wyraża on zgodę na realizację zadania bezpośrednio związanego z nieruchomością, jeżeli zadanie realizowane jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej przedmiotem współwłasności. Będąc właścicielem/współwłaścicielem, posiadaczem samoistnym* nieruchomości zlokalizowanej (adres nieruchomości, numer działek) Oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację przez (nazwa/imię i nazwisko wnioskodawcy) zadania trwale związanego z wyżej wymienioną nieruchomością polegającego na : (zakres operacji) Jednocześnie wyrażam zgodę na utrzymanie celu określonego dla części inwestycyjnej przedmiotowego zadania przez okres 5 lat od dnia zakończenia realizacji zadania. ………………………………………………… …………………………………………………………… Miejscowość, data podpis właściciela/współwłaściciela/ posiadacza nieruchomości/ lub osób reprezentujących* *Odpowiednie zaznaczyć