Dializa otrzewnowa - Podręcznik szkoleniowy dla pacjenta

Transkrypt

Dializa otrzewnowa
Podręcznik szkoleniowy dla pacjenta
Żyj pełnią życia
Spis treści
I.
Nerki i choroba nerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 - 6
Prawidłowa budowa i funkcja nerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 - 2
Choroba nerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 - 5
Omów z pacjentem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
II.
Zasady dializy otrzewnowej i niezbędne umiejętności . . . . . . 7 - 25
Zasady podstawowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Wymiana płynu w dializie otrzewnowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Płyny (roztwory) do dializy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Rodzaje dializy otrzewnowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Techniki aseptyczne w dializie otrzewnowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Typowy cewnik oraz pielęgnacja miejsca ujścia cewnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Monitorowanie dializy w domu oraz przechowywanie zapisu dializy . . . . . . . . . . . .
Oznaki funkcji życiowych i ciężar ciała . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Omów z pacjentem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 -
III.
10
12
14
15
18
19
20
23
25
Żywność i odżywianie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 - 34
Białko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Potas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wapń i fosfor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Płyny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kalorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Omów z pacjentem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
28
29
29
30
33
34
IV. Leki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 - 48
Informacje ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Leki wiążące fosforany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Wapń i witamina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Erytropoetyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 - 40
Żelazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 - 41
Witaminy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 - 42
Składniki mineralne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Leki zobojętniające kwasy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Leki przeciwbólowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Leki przeciwhistaminowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Heparyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Spis treści
IV. Leki (ciąg dalszy)
Leki przeczyszczające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Leki moczopędne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Szczepionki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Leki obniżające ciśnienie krwi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Antybiotyki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Omów z pacjentem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 - 48
V.
Możliwe problemy związane z dializą otrzewnową . . . . . . 49 - 59
Zakażenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 52
Zaburzenia równowagi płynów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 - 54
Włóknik w dializacie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Krew w dializacie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Ból lub dyskomfort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 - 55
Przepuklina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Zaparcia/biegunki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 - 56
Problemy z wpływem/wypływem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Zanieczyszczenie cewnika, drenów lub worka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 - 57
Świąd skóry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Omów z pacjentem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 - 59
VI. Styl życia i choroba nerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 70
Rodzina – zmiany oraz wpływ na role i odpowiedzialności . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Higiena osobista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Ćwiczenia/rehabilitacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Seksualność . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 - 67
Podróże . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 - 69
Omów z pacjentem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
VII. Służby społeczne i źródła finansowe . . . . . . . . . . . . . . . . 71 - 74
Służby społeczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Edukacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Środki finansowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Organizacje wspierające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Omów z pacjentem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
73
73
73
74
Nerki i choroba nerek
1
PRAWIDŁOWA BUDOWA I FUNKCJA NEREK
Rodzimy się z dwoma nerkami. Nerki są wielkości pięści, zaś ich kształt przypomina fasolki.
Znajdują się pośrodku pleców, po obu stronach kręgosłupa i są częściowo chronione przez żebra.
Położenie nerek:
Z każdej nerki odchodzi przewód wyprowadzający nazywany moczowodem. Moczowody umożliwiają
spływanie do pęcherza moczowego moczu produkowanego w nerkach. Pęcherz moczowy gromadzi
mocz do czasu, gdy zostaje on wydalony na zewnątrz poprzez przewód zwany cewką moczową.
Tak więc układ moczowy składa się z nerek, moczowodów, pęcherza moczowego oraz cewki
moczowej.
Układ moczowy:
Nerki
Moczowody
Pęcherz
moczowy
Cewka
moczowa
2
Zdrowe nerki pełnią szereg funkcji. Znajomość tego, jak działają nerki, pozwala zrozumieć chorobę
oraz jej leczenie za pomocą dializy otrzewnowej.
Kontrola poziomu wody i sodu
Nerki pozwalają usuwać wodę oraz sód (sól), zachowując równowagę płynową organizmu.
Taka równowaga zapobiega powstawaniu obrzęków oraz utrzymuje odpowiednie ciśnienie krwi.
Równowaga chemiczna organizmu
Nerki pozwalają na utrzymanie równowagi chemicznej organizmu (elektrolity i składniki mineralne).
Dwoma przykładowymi elektrolitami są sód i potas.
Kontrola ciśnienia krwi
Jednym ze sposobów kontroli ciśnienia krwi jest usuwanie dużych ilości wody i sodu.
Nerki produkują również enzym reninę, który kontroluje ciśnienie krwi.
Produkcja krwinek czerwonych
Nerki stymulują produkcję nowych krwinek czerwonych. W normalnych warunkach nerki
produkują hormon zwany erytropoetyną, który stymuluje szpik kostny do produkcji nowych
krwinek czerwonych. Niewydolność nerek prowadzi do zmniejszonego wydzielania tego hormonu.
Zmniejszona produkcja czerwonych krwinek może prowadzić do niedokrwistości (anemii).
Usuwanie produktów przemiany materii
Azot mocznika we krwi (BUN) oraz kreatynina są produktami przemiany materii. Organizm
wytwarza je podczas spalania pokarmów w trakcie normalnych czynności życiowych. Prawidłowo
działające nerki usuwają z krwioobiegu takie niepotrzebne produkty metabolizmu. Produkty te są
szkodliwe, jeśli nie zostaną usunięte przez nerki lub w trakcie dializy.
Regulacja stężeń wapnia i fosforu
Nerki odgrywają kluczową rolę w zapewnianiu i utrzymaniu prawidłowego poziomu wapnia, fosforu
oraz witaminy D. W wyniku prawidłowej pracy nerek ilości wapnia i fosforu w organizmie pozostają
w równowadze.
3
POSTĘP CHOROBY NEREK DO NIEWYDOLNOŚCI NEREK KOŃCOWEGO STOPNIA (ESRD)
Początkowo choroba nerek ma powolny i utajony przebieg. Można chorować przez wiele miesięcy lub
lat, zanim pojawią się objawy choroby, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza. Takie objawy to
najczęściej obrzęki, zmęczenie, nudności, wymioty, bóle głowy, niewyraźne widzenie, świąd skóry
oraz płytki oddech. Jeśli nerki nie mogą usunąć odpowiedniej ilości wody i sodu (soli), wówczas
dochodzi do obrzęków i spłycenia oddechu. Zmęczenie jest wynikiem nagromadzenia produktów
przemiany materii oraz niedokrwistości wywołanej niewydolnością nerek. Nagromadzenie się
produktów przemiany materii nazywa się mocznicą. Może ono wywoływać świąd skóry, nudności
oraz wymioty. Bóle głowy i zaburzenia widzenia są wynikiem wysokiego ciśnienia krwi. Jednakże wiele
z tych oznak i objawów może być spowodowanych również przez inne schorzenia. Pacjent może
mieć niektóre z tych objawów i nie chorować na niewydolność nerek.
Podczas niewydolności nerek zmienia się wygląd chorych oraz funkcjonowanie ich organizmu.
Skóra
U pacjentów z niewydolnością nerek skóra staje się blada, o żółtawym zabarwieniu. U niektórych
pacjentów z upływem czasu skóra może stać się ciemniejsza (większa zawartość pigmentu).
Świąd może być wywołany przez nagromadzenie się produktów przemiany materii lub z powodu
zwiększonego poziomu fosforanów towarzyszącego niewydolności nerek. Nagłe wystąpienie uczucia
swędzenia może być spowodowane przez reakcję alergiczną wywołaną przez stosowane leki. Taki
objaw należy zgłosić lekarzowi, aby wdrożył odpowiednie leczenie.
Sen
Częstym problemem wśród pacjentów z niewydolnością nerek jest bezsenność. Nie poznano
przyczyny tego zaburzenia. Stres emocjonalny oraz wysiłek u pacjentów leczonych dializą może być
jednym z powodów. W takim przypadku pomocne mogą być ćwiczenia oraz środki uspokajające
przyjmowane wieczorem z polecenia lekarza. Porozmawiajcie Państwo z pielęgniarką lub z lekarzem,
jeśli problemy ze snem będą się utrzymywały.
4
Wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie tętnicze)
Krew krąży w krwioobiegu pod pewnym ciśnieniem. Ciśnienie krwi nie jest stałe – zmienia się z dnia
na dzień, a nawet z minuty na minutę. Ciśnienie może się podnieść w stanie podniecenia lub
zdenerwowania, albo obniżyć podczas spoczynku lub snu. Taka zmiana jest normalna.
Ciśnienie poniżej 140/90 milimetrów słupa rtęci (mmHg) jest uważane za prawidłowe. Ciśnienie krwi
jest różne u różnych osób. U niektórych osób normalne ciśnienie krwi może nie przekraczać 100/60.
Jednak jeśli u osoby z normalnym ciśnieniem na poziomie 140/90 pojawi się nagle ciśnienie 100/60,
to takie ciśnienie uznawane jest u tej osoby za niskie i może wymagać leczenia.
Nadciśnieniem nazywa się stan, w którym przez dłuższy czas ciśnienie utrzymuje się powyżej wartości
prawidłowych. Większość pacjentów z niewydolnością nerek (mocznicą) cierpi z powodu
nadciśnienia. Wszyscy pacjenci powinni monitorować ciśnienie krwi. Niekontrolowane ciśnienie krwi
może wpływać na serce i naczynia krwionośne, powodować chorobę wieńcową lub nawet wylew krwi
do mózgu. Jeśli nadciśnienie utrzymuje się na wysokim poziomie, może dojść do przeciążenia mięśnia
sercowego i rozwoju zastoinowej niewydolności serca. Kontrolując ciśnienie krwi należy pamiętać o
odpowiedniej podaży płynów i soli. Nadmierne spożycie soli wywołuje pragnienie, w wyniku czego
pacjent przyjmuje więcej płynów, co z kolei zwiększa ciężar ciała (ciężar płynów, obrzęk) oraz podnosi
ciśnienie krwi. Niektórzy pacjenci mogą przyjmować nieco więcej soli niż inni. Lekarz zadecyduje, jaką
ilość soli i płynów możecie Państwo spożyć.
Neuropatia
Podczas niewydolności nerek wielu pacjentów doświadcza objawów ze strony układu nerwowego,
np. mrowienia, pieczenia, drętwienia oraz bólu (neuropatia) rąk i stóp. W razie pojawienia się takich
objawów należy poinformować lekarza.
Skaza moczanowa (dna)
Zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi w trakcie niewydolności nerek może prowadzić do
skazy moczanowej. Oznakami i objawami skazy moczanowej są: ból, zaczerwienienie oraz obrzęk
stawów. Zazwyczaj obrzęk obejmuje tylko jeden staw, najczęściej jest to staw palucha. Odpowiednio
prowadzona dializa z reguły usuwa takie objawy, jednak lekarz może również zalecić leki doustne,
które mogą być pomocne.
Zakażenia
Pacjenci z niewydolnością nerek ciężko znoszą zakażenia. W przypadku pojawienia się chrypy, kaszlu
lub gorączki należy poinformować lekarza. Lekarz pobierze materiał na posiew, wykona odpowiednie
badania i zleci leczenie. Ponieważ antybiotyki nie są skuteczne w infekcjach wirusowych, takich jak
np. ,,przeziębienie’’, w tym i podobnych przypadkach lekarz nie zaleci antybiotyków.
5
Zapalenie osierdzia
U pacjentów z ciężką postacią mocznicy może rozwinąć się zapalenie osierdzia (zapalenie worka lub
błony otaczającej serce). Taki stan objawia się ciągłym bólem w środkowej części klatki piersiowej,
który może zmniejszać się w pozycji siedzącej i nasilać podczas głębokiego oddychania.
Hiperkaliemia
Hiperkaliemia to wysoki poziom (stężenie) potasu we krwi. Jest to poważny stan, który może
powodować ciężkie, nawet prowadzące w konsekwencji do śmierci, zmiany rytmu serca. Może
również powodować osłabienie i bóle mięśni.
Objawy przewlekłej choroby nerek
SKÓRA
PSYCHIKA
Kolor żółtawy lub szary
Swędzenie (świąd)
Suchość i łuszczenie się
Włosy - suche
Senność
Problemy z zasypianiem
Bóle głowy
Zaburzenia koncentracji
Obniżenie nastroju
UKŁAD POKARMOWY
Suche i wrażliwe usta
Metaliczny posmak
Biegunka
Pragnienie
Nudności/wymioty
Utrata apetytu
Utrata ciężaru ciała
Czkawka
MIĘŚNIE
SERCE
Wysokie ciśnienie krwi
Obrzęki
Płyn w okolicy serca (w worku osierdziowym)
Dolegliwości ze strony serca
MOCZ
Częste nocne oddawanie moczu
Zmniejszona ogólna ilość moczu
KOŚCI
Osłabienie mięśni
Drżenie mięśni
Palenie stóp
Bóle kostne
Łamliwość kości
KREW
Mniejsze zainteresowanie sprawami seksu
Bezpłodność
Zaburzenia erekcji/wytrysku
Brak lub zmniejszenie się częstości menstruacji
UKŁAD ROZRODCZY
Zmniejszenie liczby krwinek czerwonych
Łatwe męczenie się
Łatwe krwawienie
6
OMÓW Z PACJENTEM
A.
-
Funkcje nerek
Utrzymywanie równowagi płynów ustrojowych i związków chemicznych
Kontrola ciśnienia krwi
Wpływ na produkcję krwinek czerwonych
Utrzymywanie równowagi wapnia i fosforu
B. Należy omówić z pacjentem zmiany, jakie zaszły w jego organizmie wraz z chorobą nerek. Od jak
dawna obserwuje te zmiany?
Zasady dializy otrzewnowej i niezbędne umiejętności
Zasady dializy otrzewnowej i niezbędne
umiejętności
7
A. ZASADY PODSTAWOWE
B. WYMIANA PŁYNU W DIALIZIE OTRZEWNOWEJ
C. PŁYNY (ROZTWORY) DO DIALIZY
D. RODZAJE DIALIZY OTRZEWNOWEJ
E. TECHNIKI ASEPTYCZNE W DIALIZIE OTRZEWNOWEJ
F. TYPOWY CEWNIK ORAZ PIELĘGNACJA MIEJSCA
UJŚCIA CEWNIKA
G. MONITOROWANIE DIALIZY W DOMU ORAZ
PRZECHOWYWANIE ZAPISU DIALIZY
H. OZNAKI FUNKCJI ŻYCIOWYCH I CIĘŻAR CIAŁA
I. OMÓW Z PACJENTEM
umiejętności
8
ZASADY PODSTAWOWE
Dializa jest potrzebna wówczas, gdy doszło do uszkodzenia nerek i nie mogą one dalej usuwać wody
oraz produktów przemiany materii. Słowo ,,dializować’’ oznacza ,,oczyszczać’’. Celem dializy jest:
•
•
•
Usuwanie nadmiaru wody
Przywracanie równowagi chemicznej organizmu poprzez usuwanie nadmiaru
niektórych substancji chemicznych oraz dodawanie do krwi innych substancji,
których poziom może być poniżej normy.
W celu przeprowadzenia dializy potrzebna jest błona z małymi otworami (porami), która odfiltrowuje
produkty przemiany materii. Spotkacie się Państwo z terminem błona półprzepuszczalna. Błona
półprzepuszczalna oznacza, że niektóre substancje mogą przenikać przez taką błonę, inne zaś nie.
Na przykład produkty przemiany materii przenikają przez błonę półprzepuszczalną. Natomiast duże
cząsteczki, takie jak białka i czerwone krwinki, nie mogą przez nią przenikać.
Dializa otrzewnowa wykorzystuje błonę otrzewnową do filtrowania. Błona otrzewnowa – zwana
otrzewną – jest cienką błoną wyściełającą jamę brzuszną i pokrywającą większość organów
wewnętrznych, np. żołądek, wątrobę i jelita. Otrzewna działa jak błona dializacyjna umożliwiając
przenikanie produktów przemiany materii z organizmu do płynu dializacyjnego. Błona otrzewnowa jest
całkowicie zamknięta i utrzymuje roztwór do dializy, nie dopuszczając do żadnych przecieków.
Otrzewna posiada wiele drobnych naczyń krwionośnych (naczynia włosowate). Jedne substancje
przenikają poprzez takie małe naczynia krwionośne z krwi do płynu dializacyjnego, podczas gdy inne
substancje przechodzą z płynu dializacyjnego do krwioobiegu. To przemieszczanie się zachodzi dzięki
procesom osmozy, dyfuzji i ultrafiltracji.
umiejętności
9
Jama
otrzewnowa
Jama otrzewnowa/błona otrzewnowa
Błona półprzepuszczalna
Błona otrzewnowa
Mocznik
PłYN
DIALIZACYJNY
Krew
Otrzewna działa jak błona półprzepuszczalna – pozwala
na przejście małych cząsteczek i wody zatrzymując
większe cząsteczki, jak białka i komórki krwi.
Cząsteczka
wody
Komórki
krwi
Glukoza
Osmoza
Osmoza to proces, w którym woda przemieszcza się poprzez błonę otrzewnową z obszaru o
największej ilości wody do obszaru o najniższej ilości wody (strona o wyższym stężeniu).
Dzięki osmozie organizm wyrównuje stężenia po obu stronach błony. Glukoza (cukier), sól oraz inne
elektrolity we krwi oraz płynie dializacyjnym tworzą ,,siłę
Osmoza z glukozą
osmotyczną’’. Płyn (roztwór) do dializy ma dużą ,,siłę
osmotyczną’’, która przyciąga wodę z krwi poprzez otrzewną
Krew
i tworzy dializat. Dzięki tej ,,sile osmotycznej’’ razem z wodą
przez błonę otrzewnową przechodzą również produkty
Błona
przemiany materii.
Dializat
umiejętności
10
Dyfuzja
Produkty przemiany materii oraz nadmiar substancji chemicznych są usuwane z krwi dzięki procesowi
dyfuzji. W roztworze do dializy nie ma produktów przemiany materii, natomiast zawiera on
odpowiednią ilość substancji chemicznych. Gdy roztwór do dializy wprowadzony zostaje do jamy
otrzewnowej, produkty przemiany materii oraz nadmiar substancji chemicznych przenikają do niego
przez błonę otrzewnową.
Produkty
Waste
przemiany
materii we
products
in
krwi
the blood
Przechodzą
Pass
przezthrough
błonę
the
peritoneal
otrzewnową
membrane
Do płynu
Into
(roztworu)
dializacyjnego
the dialysis
solution
Innym przykładem tego zjawiska jest torebka herbaty, która po zanurzeniu w wodzie zabarwia ją i
nadaje jej smak. Smak liści herbaty dyfunduje do wody.
Ultrafiltracja
Ultrafiltracja to zjawisko, podczas którego usuwana jest dodatkowa ilość wody. Ultrafiltracja w dializie
otrzewnowej zachodzi dzięki zastosowaniu roztworu do dializy o podwyższonej zawartości glukozy
(cukru). Płyny dializacyjne zawierają różne stężenia glukozy. Im wyższe stężenie glukozy, tym większa
ilość wody zostanie usunięta z organizmu.
umiejętności
11
WYMIANA PŁYNU W DIALIZIE OTRZEWNOWEJ
Roztwór do dializy jest wpuszczany do jamy otrzewnej za pomocą cewnika. Cewnik to elastyczna
rurka, którą lekarz wprowadza do brzucha (jamy otrzewnowej) pacjenta. Roztwór jest utrzymywany w
jamie otrzewnowej przez pewien czas, zwany czasem zalegania. Podczas tego okresu nadmiar
płynów oraz produkty przemiany materii przechodzą z krwi do roztworu w jamie otrzewnowej.
Roztwór z dodatkowym płynem oraz produktami przemiany materii nazywany jest dializatem. Dializat
usuwany jest po zakończeniu okresu zalegania, a na jego miejsce wprowadzany jest nowy roztwór.
Wymiana składa się, zatem z procesów napełniania (wpływu), zalegania i usuwania (wypływu) płynu
dializacyjnego.
Przyjrzyjmy się bliżej procesowi wymiany płynu w trakcie dializy otrzewnowej:
Wypełnianie
Świeży roztwór jest wprowadzany do pustej jamy otrzewnowej za
pomocą cewnika. Wypełnienie jamy otrzewnowej trwa z reguły od 5
do 10 minut.
Wypełnianie odbywa się grawitacyjnie lub dzięki pompie (jeśli używa
się cyklera).
Okres zalegania
Na tym etapie dochodzi do procesu dializy. Płyn pozostaje w jamie
otrzewnowej przez określoną liczbę godzin (zazwyczaj 4-6 godzin).
Lekarz określi, jak długo płyn powinien znajdować się w jamie
otrzewnowej.
Usuwanie (drenaż)
Po okresie zalegania płyn, zawierający produkty przemiany materii
oraz zbyteczną wodę, zostaje usunięty. Przy wymianie CADO (Ciągła
Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa) worek drenażowy umieszczony
jest na podłodze lub innej niskiej powierzchni. Dializat (zużyty płyn)
przepływa do worka drenażowego dzięki grawitacji. Również u
pacjentów dializowanych przy użyciu cyklera, dializat drenowany jest
do worka drenażowego lub do drenu usuwającego dializat
bezpośrednio do odpływu kanalizacyjnego. Zdrenowany do worka
dializat wylewa się, a zużyty worek wyrzuca.
Płyn dializacyjny ma właściwości odbierania
produktów przemiany materii z krwi.
Podłączasz worek z płynem dializacyjnym do
cewnika założonego do jamy otrzewnowej.
Płyn wpływa do jamy otrzewnowej.
Błona
otrzewnowa
wyściela jamę
brzuszną.
Produkty
przemiany
materii
przenikają
przez tę błonę
do płynu
dializacyjnego.
Zużyty płyn
dializacyjny
(dializat)
wypuszczany
jest po kilku
godzinach z
jamy
otrzewnowej
(brzusznej) i
zastępowany
świeżym
płynem.
Proces wypełniania, zalegania oraz usuwania roztworu w czasie zabiegu
dializy otrzewnowej nazywany jest Wymianą.
umiejętności
12
Przyjrzyjmy się bliżej procesowi wymiany płynu w trakcie dializy otrzewnowej:
(Ciąg dalszy)
Państwa lekarz oceni również, ile płynu będzie potrzebne podczas każdej wymiany. Jama
otrzewnowa ma pojemność około 3 do 4 litrów. Podczas kilku pierwszych wymian, po wypełnieniu
jamy otrzewnowej płynem, pacjenci mogą mieć wrażenie pełności w brzuchu. Po jakimś czasie
przyzwyczajają się do takiego uczucia.
Państwa lekarz określi konieczną codzienną liczbę wymian. Pielęgniarka może pomóc pacjentowi
ułożyć program dnia uwzględniając jego potrzeby. Pacjent może wykonywać normalne codzienne
czynności mając w jamie otrzewnowej płyn dializacyjny. Dializowanie metodą otrzewnową
dostosowuje się do codziennych czynności życiowych pacjenta, a nie na odwrót.
umiejętności
13
PŁYNY (ROZTWORY) DO DIALIZY
Objętości i stężenia (siła) płynów do dializy
Istnieje wiele dostępnych stężeń i pojemności worków z płynami do dializy. Lekarz zadecyduje, jaki
rodzaj roztworu i pojemność worka powinny być zastosowane u danego pacjenta.
Najpopularniejsze pojemności to:
- 2 litry
- 2,5 litra
- 3 litry
Siły roztworu (stężenia wyrażone w procentach) odnoszą się do zawartości glukozy (cukru) w worku.
- 1,5% ma najmniejszą zawartość cukru i najczęściej używany jest, jeśli pacjent nieznacznie
przybiera na wadze (0-0,5kg).
- 2,5% używany jest zazwyczaj, jeśli pacjent przybiera od 1 do 1,5 kg płynu ponad suchą masę
ciała. Taki roztwór pozwala usunąć nadmiar płynu.
- 4,25% zawiera najwyższe stężenie cukru i jest stosowany, jeśli pacjent przybiera ponad 1,5 kg
powyżej zalecanej masy ciała. Taki roztwór pozwala usunąć większą ilość płynu.
Siła roztworu, jaki musi być użyty, zależy od ilości płynu, który należy usunąć. Im większa ilość wody
do usunięcia, tym większe powinno być stężenie glukozy w zastosowanym roztworze. Ilość płynu
usuniętego z organizmu zależy od długości wymiany dializy otrzewnowej oraz właściwości błony
otrzewnowej danego pacjenta.
Dwulitrowe worki z płynem dializacyjnym mogą usunąć:
- 1,5% glukoza – usuwa około 100 do 300 ml wody
Lekarz oraz pielęgniarki w stacji dializ poinformują, który roztwór do dializy jest dla Państwa najbardziej
odpowiedni. Zależy to od ciężaru ciała, ciśnienia krwi oraz od objawów i odpowiedzi pacjenta na
terapię dializami.
umiejętności
14
Objętości i stężenia (siła) płynów do dializy
(Ciąg dalszy)
Płyn dializacyjny składa się z:
- Sterylnej wody
- Związków chemicznych/elektrolitów
- Glukozy
Płyn dializacyjny zawsze powinien być przejrzysty. Należy sprawdzić datę ważności na opakowaniu i
upewnić się, że roztwór jest zdatny do użycia. Między opakowaniem zewnętrznym, a workiem z
roztworem mogą pojawić się kropelki wody. Takie skraplanie się pary wodnej jest zjawiskiem
normalnym. Należy jednak zawsze sprawdzić szczelność worka. Sprawdzenie polega na lekkim
ściśnięciu worka. Należy usunąć każdy worek, który zawiera mętny roztwór, jest przeterminowany lub
nieszczelny. Jest również bardzo ważne sprawdzenie siły i wielkości (pojemności) worka.
Pięć rzeczy, o których należy pamiętać
-
Siła roztworu do dializy – sprawdź, czy płyn ma odpowiednie stężenie glukozy (1,5%, 2,5% lub
4,25%).
Objętość płynu – sprawdź wielkość worka, aby mieć pewność, że zawiera on objętość płynu,
której potrzebujesz.
Data ważności – nigdy nie należy stosować roztworu przeterminowanego. Data ważności
znajduje się na worku.
Przejrzystość płynu.
Szczelność worka.
umiejętności
15
RODZAJE DIALIZY OTRZEWNOWEJ
Istnieją trzy rodzaje dializy otrzewnowej: Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO),
Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO) oraz mieszana CADO i ADO nazywana dializą PD-Plus.
Wszystkie rodzaje dializy można wykonywać w warunkach domowych.
Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO)
CADO to dializa, którą pacjent może wykonać samodzielnie bez wykorzystywania żadnych urządzeń.
CADO wymaga ciągłej (24 godziny dziennie, 7 dni w tygodniu, 52 tygodnie w roku) obecności
roztworu w jamie otrzewnowej. Leczenie CADO wymaga wykonania 4 lub 5 wymian na dobę.
Każdy zabieg rozpoczyna się od wypuszczenia przez pacjenta dializatu z jamy otrzewnowej do worka
drenażowego i wpuszczeniu nowego roztworu do jamy otrzewnowej. Roztwór powinien pozostać w
jamie otrzewnowej przez 4-6 godzin podczas fazy zalegania dziennej i 8-10 godzin podczas fazy
zlegania nocnej.
Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)
ADO zwana czasami CCDO (skrót od Ciągła Cykliczna Dializa Otrzewnowa) może być wykonana
samodzielnie przez pacjenta, jak i przy pomocy opiekuna. Terapia odbywa się przy użyciu urządzenia
zwanego cyklerem.
Cykler wielokrotnie wprowadza, a następnie usuwa płyn dializacyjny z jamy otrzewnowej w równych
odstępach czasu w ciągu 8 do 10 godzin w porze nocnej. Rano świeży płyn dializacyjny wpływa do
jamy brzusznej, a pacjent lub jego opiekun odłącza przewody urządzenia pompującego od cewnika
otrzewnowego. Płyn do dializy pozostaje w jamie brzusznej pacjenta w ciągu dnia. Lekarz określa
rozkład dializ odpowiadający potrzebom pacjenta.
Terapia PD Plus
Zabieg PD-Plus jest połączeniem CADO i ADO. W tej terapii wymagany jest cykler, który zapewnia
automatyczną wymianę w nocy podczas snu. Po ostatniej, rannej wymianie pacjent odłącza
urządzenie i może wykonywać normalne czynności życiowe przez okres około 5-7 godzin. Następnie
wykonywana jest dodatkowa wymiana. Wymiany dokonuje się ręcznie tak, jak w CADO lub za
pomocą cyklera, jeśli pacjent przebywa w domu. Główną różnicą między ADO i PD-Plus jest
dodatkowa wymiana w ciągu dnia. Taka dzienna wymiana jest istotna dla poprawy wydajności
usuwania nadmiaru wody oraz produktów przemiany materii. Zabieg PD-Plus jest najczęściej
stosowany wtedy, gdy wymagana jest bardziej wydajna forma dializy.
umiejętności
16
TECHNIKI ASEPTYCZNE W DIALIZIE OTRZEWNOWEJ
Nauczycie się Państwo, jak podłączać worki z płynem dializacyjnym do systemu drenów, stosując się
do zasad technik aseptycznych. Pozwoli to na uniknięcie zakażenia jamy brzusznej. Każdy płyn
wprowadzany do jamy brzusznej musi być jałowy (sterylny), to znaczy wolny od drobnoustrojów.
Drobnoustroje występują wszędzie, również na powierzchni naszych ciał. Można je znaleźć na skórze,
rękach, w nosie oraz w wielu innych miejscach. W dializie otrzewnowej jama otrzewnowa, wnętrze
cewnika, dreny oraz łącznik worka z płynem dializacyjnym muszą być jałowe. Zakażenia są
najczęstszym powikłaniem w trakcie dializy otrzewnowej. Są one wywołane wskutek przedostania się
drobnoustrojów do któregoś elementu układu do dializy. Wystarczy jeden drobnoustrój, aby wywołać
zapalenie otrzewnej. Pojedyncza komórka drobnoustroju może przekształcić się w milion komórek
zaledwie w ciągu pięciu godzin! Jeśli element jałowy zetknie się z elementem niejałowym, to również
on staje się niejałowy. Mamy wówczas do czynienia ze złamaniem zasady postępowania z materiałami
jałowymi. Zanieczyszczenie prowadzi do zakażenia. Jeśli istnieje jakakolwiek wątpliwość, czy któryś
element jest jałowy należy go natychmiast wyrzucić!!! Nie wolno ryzykować.
Przykładami zanieczyszczenia są:
- Dotykanie rękoma końcówki worka
- Dotykanie rękoma końcówki cewnika
,,Czystość’’ jest innym pojęciem. Nie można wyjałowić (wysterylizować) powietrza, powierzchni
używanej do wykonania wymiany, ani rąk. Można jednak sprawić, żeby były tak czyste, jak to tylko
możliwe, tzn. żeby zawierały jak najmniej bakterii.
Przykładem jałowości i czystości są:
JAŁOWE
- Port worka z roztworem do dializy
- Roztwór do dializy
- Wewnętrzna część cewnika i drenu łączącego pacjenta
CZYSTE
- Ręce
- Zewnętrzna część worka
- Powierzchnia robocza
- Zaciski portu
Technika jałowa może być opanowana wyłącznie poprzez powtarzane ćwiczenia oraz dokładną
obserwację. Pielęgniarka szkoleniowa przeprowadzi z Państwem odpowiednie szkolenia w tym
zakresie. Ten element ma kluczowe znaczenie. Podczas szkolenia pacjenci powinni zadawać wszelkie
pytania odnośnie kwestii, które są dla nich niezrozumiałe. Technika jałowa nie jest trudna, stanowi ona
jednak najważniejszy element całego szkolenia.
umiejętności
17
Mycie rąk
Odpowiednie mycie rąk jest bardzo ważne dla usuwania drobnoustrojów z ich powierzchni. Zaleca się
stosowanie płynnego mydła przeciwbakteryjnego. Podczas mycia rąk wodą i mydłem można usunąć
widoczne zanieczyszczenia oraz wiele niewidocznych drobnoustrojów. Jednakże nigdy nie udaje się
usunąć wszystkich drobnoustrojów, więc ręce nie są jałowe nawet po umyciu. Należy pamiętać o
całkowitym osuszeniu rąk za pomocą papierowych ręczników.
Procedura mycia rąk
1. Odkręć kurek i odczekaj, aż woda będzie miała temperaturę odpowiednią do umycia rąk.
Woda nie powinna rozpryskiwać się poza umywalkę.
2. Nanieś na dłonie mydło i dobrze je rozprowadź. Przez co najmniej 1 minutę mocno mydl dłonie
ruchami okrężnymi, umyj dłonie, każdy palec oraz grzbietowe powierzchnie rąk.
Należy umyć także nadgarstki i przedramiona.
3. Należy dokładnie opłukać przedramiona, nadgarstki oraz ręce pod bieżącą wodą. Podczas
całego mycia i płukania ręce i przedramiona powinny znajdować się poniżej łokci.
4. Osusz przedramiona, nadgarstki oraz ręce za pomocą papierowych ręczników.
5. Zakręć kurek posługując się papierowym ręcznikiem.
Myj ręce tak często jak potrzeba, szczególnie gdy znajduje się na nich krew lub wydzielina.
Przynajmniej raz dziennie lub zawsze, kiedy dłonie są mocno zabrudzone, wyczyść paznokcie i
przestrzenie pod paznokciami za pomocą płaskiej wykałaczki lub przyrządu do pielęgnacji paznokci.
Czynność należy wykonywać pod bieżącą wodą. W przypadku mocno zanieczyszczonych dłoni
należy użyć szczotki. Szczotki należy używać ostrożnie, aby nie uszkodzić skóry.
umiejętności
18
Istnieją pewne podstawowe zasady, których należy przestrzegać podczas wymiany płynu:
-
-
Należy skupić się na wykonywanych czynnościach.
Miejsce, w którym wykonuje się wymiany powinno być czyste i uporządkowane. Należy
pamiętać o tym, że drobnoustroje mogą przemieszczać się z prądem powietrza.
• Należy zamknąć wszystkie drzwi i okna.
• Należy wyłączyć wszelkie wentylatory podsufitowe oraz okienne urządzenia klimatyzacyjne, a także inne wentylatory (również nagrzewnice).
• W pokoju nie powinny znajdować się dzieci i zwierzęta domowe.
Należy zawsze myć ręce zgodnie z techniką mycia rąk, której nauczyliście się Państwo podczas szkolenia.
Przed przystąpieniem do wymiany należy zgromadzić wszystkie potrzebne akcesoria.
Pokój, w którym wykonywana jest wymiana, powinien być dobrze oświetlony.
Należy zawsze postępować zgodnie z procedurą wymiany, której nauczyliście się Państwo
podczas szkolenia. NIGDY nie należy robić niczego na skróty.
Inne zasady chroniące otrzewną przed zakażeniem drobnoustrojami:
-
-
W pobliżu miejsca jałowego nie należy kaszleć, kichać lub śmiać się.
Nigdy nie należy odchodzić lub odwracać się plecami od miejsca jałowego. Do
zanieczyszczenia może dojść, gdy nie będziecie Państwo widzieli miejsca jałowego. Przez
przypadek można zanieczyścić miejsce jałowe będąc odwróconym do niego tyłem.
Nie należy sięgać ponad obszarem jałowym.
W miejscu jałowym nie należy rozlewać płynów. Obszar mokry zawsze uznaje się za
zanieczyszczony, gdyż powierzchnia poniżej nie jest jałowa.
Przedmiot jałowy staje się zanieczyszczony, jeśli dotknie przedmiotu niejałowego. Przedmiot
zanieczyszczony należy wyrzucić. Nigdy nie wolno używać zanieczyszczonych przedmiotów.
Nigdy nie należy używać przedmiotów opakowanych, jeśli data na opakowaniu wskazuje na
ich przeterminowanie.
Wszystko, co spadnie na podłogę, jest zanieczyszczone.
Wszystkie przedmioty, których jałowości nie są Państwo pewni, należy uznać za zanieczyszczone i wyrzucić. Nie należy używać czegoś, czego nie jesteście Państwo pewni.
Po dotknięciu końcówki cewnika podczas wymiany, cewnik należy pozostawić zaciśnięty (lub
postępować zgodnie z procedurą Państwa ośrodka dializy). Należy natychmiast wezwać
pielęgniarkę szkoleniową.
umiejętności
19
TYPOWY CEWNIK ORAZ PIELĘGNACJA MIEJSCA UJŚCIA CEWNIKA
Miejsce ujścia cewnika jest miejscem, w którym cewnik wystaje ze skóry. W większości przypadków
pielęgniarka zmienia opatrunki i wykonuje zabiegi pielęgnacyjne po pierwszym założeniu cewnika aż
do pełnego zagojenia (przez ok. 3 tygodnie). Ten okres nazywa się okresem hartowania. Taki okres
wymagany jest w celu odpowiedniego zagojenia się rany i w celu zapobieżenia wyciekaniu roztworu
do dializy. Pielęgniarka poinformuje Państwa, kiedy rana się zagoi. Wówczas można już brać prysznic.
Od tego momentu pacjent samodzielnie opiekuje się miejscem ujścia cewnika. Miejsce ujścia NALEŻY
pielęgnować codziennie. Należy postępować zgodnie ze wskazówkami pielęgniarki. Pielęgnowanie
miejsca ujścia oraz kontrola wzrokowa pozwoli na uniknięcie zakażenia i utraty cewnika.
Procedura postępowania codziennego:
-
Umyj ręce.
Wyrzuć stary opatrunek (w okolicy ujścia cewnika nie wolno używać nożyczek).
Umyj miejsce ujścia dokładnie mydłem antybakteryjnym w płynie i czystą tkaniną i dobrze
spłucz (pielęgnacji miejsca ujścia można dokonywać pod prysznicem).
Osusz dokładnie miejsce ujścia.
Miejsce ujścia może być pozostawione bez osłonięcia lub, dla wygody, można je przykryć opatrunkiem.
Cewnik należy zabezpieczyć przyklejając go plastrem do skóry brzucha lub unieruchamiając tak, aby nie powodować napinania lub pociągania cewnika.
Pamiętaj:
-
-
Sprawdzaj codziennie miejsce ujścia cewnika oraz cewnik. Zwróć uwagę, czy nie pojawiło się
zaczerwienienie, bolesność, wysięk lub strupy.
W razie podejrzenia zakażenia należy natychmiast wezwać pielęgniarkę.
Sprawdzaj cewnik oraz końcówkę cewnika. Cewnik i jego złącze powinny być wolne od
pęknięć, rozdarć lub zanieczyszczeń.
Sprawdzaj codziennie dotykiem tunel (kanał) cewnika oraz mufkę. Zwróć uwagę na obrzęk lub
tkliwość.
Codziennie bierz prysznic.
Noś czyste ubrania.
Na miejsce ujścia nie wolno nakładać balsamów, pudru lub wazeliny. Pielęgniarka poinformuje
Państwa w razie potrzeby nałożenia maści na miejsce ujścia cewnika.
Nie odrywaj i nie usuwaj strupów z miejsca ujścia.
Cewnik jest linią życia pacjenta. Bez cewnika nie można wykonywać wymian. Miejsce ujścia cewnika
oraz kanał cewnika muszą być wolne od zakażeń. Zakażenie może spowodować konieczność
usunięcia cewnika.
umiejętności
20
MONITOROWANIE DIALIZY W DOMU ORAZ
PRZECHOWYWANIE ZAPISU DIALIZY
Bardzo ważną częścią terapii za pomocą dializy w warunkach domowych jest zachowywanie
wyników codziennych zabiegów. Pełny i dokładny zapis zabiegów jest konieczny do oceny przez
lekarza i pielęgniarkę przebiegu wymian w warunkach domowych. Codziennie należy rejestrować
objawy czynności życiowych, siłę oraz ilość roztworu do dializy używanego do wymian, zdrenowane
ilości dializatu oraz leki dodawane do płynu dializacyjnego.
Czasami po dłuższym stosowaniu zachodzą zmiany ciśnienia krwi oraz zmiana ciężaru ciała. Pacjent
może być nieświadom tych zmian, natomiast zapis dializ wykaże lekarzowi i pielęgniarce, co się dzieje
podczas leczenia. Pielęgniarka szkoląca poinformuje Państwa, jakie dane i w jaki sposób należy
zachowywać.
Należy pamiętać, aby:
- Zapisywać wyniki dokładnie.
- Przedstawiać wyniki lekarzowi lub pielęgniarce przy okazji każdej wizyty w ośrodku.
- Zabrać z sobą wyniki w razie potrzeby hospitalizacji lub przyjęcia na ostrym dyżurze w
izbie przyjęć.
umiejętności
21
OZNAKI FUNKCJI ŻYCIOWYCH I CIĘŻAR CIAŁA
Po powrocie do domu pacjent musi prowadzić codzienny zapis oznak funkcji życiowych oraz ciężaru
ciała. Oznaki funkcji życiowych obejmują temperaturę, tętno oraz ciśnienie krwi. Informują one, jak
organizm reaguje na leczenie oraz w jakim jest stanie w danej chwili. Zapisując wyniki oznak
życiowych codziennie, zauważycie Państwo bardzo szybko, jaka jest Państwa norma. Oceniając
oznaki życiowe można często obserwować zmiany. Pielęgniarka pokaże Państwu, jak odpowiednio
mierzyć oznaki funkcji życiowych.
Ciśnienie krwi
Ciśnienie krwi to siła, jaką wywiera krew na ściany naczyń krwionośnych. Objętość krwi oraz siła
wywołana biciem serca wytwarzają ciśnienie wewnątrz naczyń krwionośnych. Wysokie ciśnienie krwi
to nadciśnienie. Nadmiar płynów jest częstą przyczyną wysokiego ciśnienia u pacjentów z chorobami
nerek. Należy być wyczulonym na następujące objawy nadmiaru płynów:
- Bóle głowy
- Obrzęki kostek, stóp, podudzi, palców, rąk i twarzy
- Płytki oddech
Niskie ciśnienie krwi nazywane jest niedociśnieniem. Niskie ciśnienie krwi może być wynikiem
odwodnienia, czyli niedoboru płynów w organizmie. Spadek ciśnienia krwi może być wywołany zbyt
dużym usuwaniem wody i sodu. Inne oznaki odwodnienia to:
- Zawroty głowy, szczególnie przy szybkim wstawaniu
- Nudności
- Zaburzenia widzenia
- Zasłabnięcia
Aby złagodzić te objawy, należy położyć się na płaskim podłożu z nogami uniesionymi nad poziom
głowy, np. nogi na poduszce. W przypadku nadciśnienia lub niedociśnienia należy skontaktować się
z ośrodkiem dializ. Wskazana może być zmiana stężenia roztworu do dializy. Jeśli przyjmujecie
Państwo leki wpływające na ciśnienie krwi, być może będzie istniała potrzeba modyfikacji dawki.
Nigdy nie należy zmieniać samodzielnie leków wpływających na ciśnienie krwi, ani zaprzestawać ich
przyjmowania bez konsultacji z lekarzem.
Do pomiaru ciśnienia krwi potrzebne są dwie rzeczy: stetoskop oraz aparat do mierzenia ciśnienia.
Pielęgniarka poinstruuje Państwa, jak zakładać mankiet i stetoskop oraz jak dokonywać pomiaru
ciśnienia. Dzięki praktyce pomiary stają się coraz łatwiejsze. Mierząc codziennie ciśnienie dowiecie się
Państwo, jaka jest Państwa norma. Pomiar ciśnienia musi być wykonywany codziennie o tej samej
porze dnia, szczególnie wtedy, gdy pacjent przyjmuje leki modyfikujące ciśnienie krwi. Zmiany
ciśnienia krwi mogą następować w długich odstępach czasu. Pacjent może być nieświadomy tych
powolnych zmian, mogą być one jednak widoczne w codziennych pomiarach ciśnienia.
umiejętności
22
Tętno
Liczba uderzeń serca w ciągu pełnej minuty to tętno pacjenta. Normalne tętno wynosi średnio od 60
do 90 uderzeń na minutę. Tętno powinno być wyraźnie wyczuwalne i regularne. Jeśli serce bije
szybciej, tętno zwiększa się. Gdy serce bije wolniej, tętno spada.
Częstość tętna zwiększa się podczas podniecenia, bólu lub zakażenia. Tętno zwiększy się również, jeśli
podczas dializy zostanie usunięta zbyt duża ilość wody. Lekarz lub pielęgniarka może poinstruować
pacjenta o potrzebie codziennego pomiaru tętna. Dokładny pomiar tętna ma kluczowe znaczenie. W celu
wyczucia tętna należy przyłożyć trzy pierwsze palce do nadgarstka u podstawy kciuka ((tętnica
promieniowa). Nie należy używać kciuka, ponieważ w kciuku również jest wyczuwalne tętno. Tętno można
również mierzyć w łokciu (tętnica ramienna), na szyi (tętnica szyjna) lub nad sercem za pomocą stetoskopu.
Po wyczuciu tętna należy policzyć liczbę uderzeń w ciągu pełnej minuty. Należy użyć drugiej wskazówki
zegarka. Należy zwrócić uwagę, czy uderzenia są regularne. Tętno należy zapisać w dzienniku pomiarów.
Jeśli tętno jest poniżej 60 lub powyżej 120, należy poinformować lekarza lub pielęgniarkę. Mierząc
codziennie tętno dowiecie się Państwo jaka jest Państwa norma.
Pielęgniarka poinstruuje Państwa, w jaki sposób należy mierzyć tętno i zapisywać wyniki w dzienniku
pomiarów. Będą Państwo mogli przećwiczyć mierzenie tętna w trakcie okresu szkoleniowego.
Temperatura
Temperatura jest ważnym wskaźnikiem zakażenia. Lekarz lub pielęgniarka może zalecić codzienne
mierzenie temperatury. Pomoże to rozpoznać ewentualne zakażenia. Mierząc temperaturę
codziennie, możecie Państwo rozpoznać zakażenie, zanim pojawią się inne jego objawy.
Normalna temperatura ciała to 36.9° C. Wkrótce przekonacie się Państwo, jaka jest Państwa
normalna temperatura. Poza codziennym mierzeniem temperatury, należy ją również mierzyć zawsze,
gdy jest Państwu gorąco lub odczuwacie dreszcze. Wzrost temperatury oznacza zazwyczaj
zakażenie. Jeśli dojdzie do wzrostu temperatury, a płyn wypływający z jamy otrzewnowej będzie
mętny, należy podejrzewać zapalenie otrzewnej i natychmiast wezwać pielęgniarkę.
Pielęgniarka poinstruuje Państwa, jak mierzyć temperaturę. Zazwyczaj temperaturę mierzy się
umieszczając termometr pod językiem. Palenie, jedzenie i picie mogą wpływać na temperaturę.
Należy odczekać od 10 do 15 minut przed pomiarem temperatury, jeśli Państwo przyjmowali posiłek,
pili, palili tytoń, a nawet żuli gumę.
umiejętności
23
Ciężar ciała
Ciężar ciała jest ważnym wskaźnikiem ilości płynów w organizmie. Sucha waga ciała to waga ciała bez
obrzęków rąk, nóg lub twarzy przy normalnym ciśnieniu i dobrym samopoczuciu. Suchą wagę ciała
określają składowe, które nie zmieniają się szybko i łatwo (kości, mięśnie,tkanka tłuszczowa). Lekarz
określi suchą wagę ciała przed zwolnieniem pacjenta do domu.
Przybór masy ciała jest bardzo powolny. Nie ma możliwości przybrania 1,5 kilograma tkanki
tłuszczowej w ciągu jednej nocy. ,,Mokra’’ waga ciała obejmuje masę płynów w organizmie i może się
szybko zmieniać. Istnieje możliwość przybrania lub utraty jednego kilograma płynu w ciągu jednej
nocy. Jeden litr płynów jest równy jednemu kilogramowi ciężaru ciała.
Jeśli przybieracie Państwo zbyt szybko, oznacza to nadmiar płynów i sodu w diecie lub
niewystarczające usuwanie płynów w trakcie dializy. Utrata ,,mokrej’’ wagi ciała może być
spowodowana wymiotami, biegunką lub zbyt dużym usuwaniem płynów w trakcie dializy. Dziennie
ciężar ciała nie powinien zmieniać się bardziej niż o 1-1,5 kg.
Podczas mierzenia wagi ciała pamiętaj, że:
-
Należy zawsze ważyć się o tej samej porze dnia.
Należy mieć na sobie podobne ubranie.
Należy ważyć się na tej samej wadze.
Waga musi stać na płaskiej powierzchni, nie na dywanie.
Lekarz lub pielęgniarka muszą być poinformowani, czy ważycie się Państwo z płynem
do dializy otrzewnowej w jamie brzusznej.
Wyniki pomiarów należy codziennie zapisywać.
Należy pamiętać o tym, aby w przypadku problemów z pomiarem ciężaru ciała informować lekarza
lub pielęgniarkę. Utrzymywanie optymalnej suchej masy ciała jest jednym z kluczowych elementów
dobrego samopoczucia.
umiejętności
24
OMÓW Z PACJENTEM
Zasady i niezbędne umiejętności w dializie otrzewnowej
A. Dializa - Zasady podstawowe
1. Cel
2. Błona otrzewnej - półprzepuszczalna
3. Przejrzyj wiadomości nt. osmozy, dyfuzji i ultrafiltracji
B. Wymiana – opisz każdy etap oraz ilość czasu potrzebnego na wypełnianie i drenaż
1. Wypełnianie
2. Zaleganie
3. Drenaż – płyn wypływający (dializat)
C. Roztwory
1. Omów objętości
2. Omów stężenia oraz wskazania dla każdego stężenia
3. Pięć rzeczy, o których należy pamiętać
Rodzaje dializy otrzewnowej
1. CADO
2. ADO
3. PD Plus
D. Technika aseptyczna
1. Omów znaczenie techniki aseptycznej oraz utrzymania jałowości
2. Omów różnicę między czystym i jałowym
3. Poproś pacjenta, aby pokazał właściwą procedurę mycia rąk
4. Omów zasady obowiązujące podczas wymiany
I.
Zawsze myj ręce!
II.
Skoncentruj się!
III.
Unikaj przeciągów w pokoju
IV.
Nie wpuszczaj zwierząt domowych
V.
Miejsce jałowe musi być w zasięgu wzroku
VI.
Miejsce jałowe nie może być mokre, nie należy na nie kichać lub kaszleć
VII.
Nigdy nie używaj niczego zanieczyszczonego lub przeterminowanego
umiejętności
25
E. Typowy cewnik i pielęgnacja miejsca ujścia cewnika
F. Monitorowanie i prowadzenie dziennika
1. Pacjent powinien zademonstrować pomiar temperatury, tętna oraz ciśnienia krwi
2. Omów wartości prawidłowe dla wszystkich oznak funkcji życiowych
3. Omów nieprawidłowe oznaki funkcji życiowych
I.
Oznaki i objawy
II.
Możliwe przyczyny
III.
Środki, jakie należy przedsięwziąć
4. Omów istotne elementy dotyczące ciężaru ciała
Żywność i odżywianie
26
A. BIAŁKO
B. SÓD
C. POTAS
D. WAPŃ I FOSFOR
E. PŁYNY
F. KALORIE
G. OMÓW Z PACJENTEM
27
Zdrowe nerki usuwają produkty przemiany materii, których organizm nie potrzebuje. Równocześnie
nerki są odpowiedzialne za zatrzymanie substancji potrzebnych organizmowi. Jest to przykład
doskonałej równowagi. Gdy nerki przestają pracować, w organizmie gromadzi się woda i produkty
przemiany materii. Wraz ze wzrostem ilości tych produktów pacjent może odczuwać coraz silniejsze
nudności. Może stać się słaby i zmęczony, odczuwa brak energii oraz brak łaknienia. Mogą pojawić
się trudności w oddychaniu oraz obrzęki stóp i rąk.
Choroba nerek wywołuje uczucie zmęczenia.
Dializa usuwa niektóre produkty przemiany materii oraz nagromadzoną w organizmie wodę. Dializa nie
może jednak zastąpić poprawnie funkcjonujących nerek. Aby zabiegi dializy lepiej zastępowały pracę
nerek, pacjent musi zwracać uwagę na to, co je i pije. Po rozpoczęciu leczenia dializami powraca
apetyt.
Dializa przywraca łaknienie.
Nefrolodzy i pielęgniarki pomogą skomponować dietę, która odpowiada potrzebom pacjenta, stylowi
życia oraz potrzebom dializy. Istnieją pewne podstawowe informacje, które musicie Państwo znać.
Informacje te dotyczą pokarmów i płynów, które pacjent przyjmuje w trakcie dializ.
Dowiecie się Państwo o:
- Białkach
- Kaloriach
- Składnikach mineralnych – soli, potasie, wapniu, fosforze
- Wodzie
BIAŁKO
Organizm używa białek do budowy tkanek oraz w procesie gojenia. Organizm jest ciągle naprawiany,
tkanki organizmu są wymieniane tak, aby były zdrowe. Podczas każdorazowej wymiany płynu
usuwacie Państwo ze swojego organizmu niepotrzebne produkty przemiany materii, tracicie jednak
również białka potrzebne organizmowi dla zachowania zdrowia i siły. W przypadku zapalenia
otrzewnej organizm traci jeszcze więcej białek. Aby uzupełnić utratę białek, należy zatem przyjmować
odpowiednią ich ilość podczas każdego posiłku.
Białka dzielą się na dwie kategorie: białka pełnowartościowe oraz białka niepełnowartościowe. Białka
pełnowartościowe można znaleźć w pokarmach zwierzęcych, np. jajkach, drobiu, mięsie i rybach.
Białka niepełnowartościowe pochodzą z pokarmów roślinnych, np. warzyw, owoców, zbóż, orzechów
oraz suchych nasion fasoli.
Korzystne jest spożywanie różnych białek, np.:
- Jajka na toście na śniadanie
- Grillowana ryba z ryżem na parze na obiad
- Naleśnik z twarogiem na kolację
28
SÓD
Sód jest pierwiastkiem, który odgrywa istotną rolę w równowadze płynów ustrojowych oraz w
regulowaniu ciśnienia krwi. Sód stanowi 40% składu soli kuchennej.
Gdy nerki nie pracują prawidłowo, nadmiar soli może spowodować:
- wysokie ciśnienie krwi
- zwiększone obciążenie serca
- trudności w oddychaniu
- obrzęk stóp, rąk i twarzy
Sól w dużych ilościach znajduje się w tzw. ,,fast-foodach’’ oraz żywności wstępnie przetworzonej i
zapakowanej. ,,Fast food’’ to np. kurczak lub parówki, żywność przetworzona to np. boczek, hot-dogi
i szynka. Znaczne ilości soli zawierają nawet zupy w puszkach oraz pakowany ser. Dużo soli zawiera
oczywiście żywność o słonym smaku; należy jej unikać (np. przekąski typu orzeszki solone, chipsy i
krakersy). Sól w dużych ilościach znajduje się również w wielu przetwarzanych sosach, np. sojowym,
ostrygowym i pomidorowym.
Spożywanie słonych pokarmów wywołuje pragnienie, co pociąga za sobą przyjmowanie zbyt dużej
ilości płynów. Jeśli organizm utraci równowagę płynową, zaistnieje potrzeba użycia worków o
wyższych stężeniach glukozy (2,5% i 4,25%). Stosowanie przez dłuższy czas takich worków
powoduje dostarczenie nadmiaru kalorii i może być przyczyną niepotrzebnego przyrostu ciężaru ciała.
Smak pokarmów znacznie poprawiają specjalne przyprawy lub świeże i suszone zioła, np. czosnek,
imbir, bazylia lub mięta. Przyprawiana oliwa oraz ocet vinegrette dodają smaku i zapachu potrawom
mięsnym i sałatkom. Należy używać poprawiających smak przypraw i świeżych ziół zamiast soli. Do
ryby i frytek, warzyw i sałatek polecana jest wyciskana świeża cytryna.
Unikanie soli oraz żywności zawierającej sól umożliwi:
- opanowanie pragnienia
- lepszą kontrolę ciśnienia krwi
- stosowanie worków o niższych stężeniach
- lepsze odczuwanie naturalnego smaku potraw
29
POTAS
Potas obecny w pokarmach jest pierwiastkiem, który może być groźny dla pacjentów dializowanych.
Potas jest potrzebny dla pracy mięśni. Znajduje się on głównie w świeżych owocach i warzywach.
Gdy nerki pracują prawidłowo, nadmierna ilość potasu pochodząca z pokarmów jest natychmiast
usuwana z organizmu. W niewydolności nerek za pomocą dializy nie zawsze można usunąć cały
zbędny potas i wówczas zaczyna się on gromadzić w organizmie. Wysoki poziom potasu może
doprowadzić do problemów z sercem, włącznie z zatrzymaniem pracy serca.
Potas usuwany jest w każdym worku ze zdrenowanym dializatem. Niektórzy dializowani pacjenci mają
niski poziom potasu i są zachęcani do spożywania żywności zawierającej dużo potasu.
Najlepiej jednak spożywać pokarmy zawierające mało potasu, na przykład chrupiące, soczyste jabłka.
Powinno się unikać czekolady, czerwonego wina, niektórych owoców, np. bananów lub owoców
durian (durio zibethinus) i innych pokarmów zawierających bardzo duże ilości potasu. Należy
spożywać mniej owoców bogatych w potas, a więcej owoców ubogich w potas, np. jabłek. Nie należy
używać produktów zastępujących sól; zawierają one bardzo dużo potasu.
Problem stężenia potasu we krwi powinien być tematem Państwa rozmów z lekarzem i pielęgniarką.
WAPŃ I FOSFOR
Organizm potrzebuje wapnia i fosforu do budowy mocnych zębów i kości. Fosfor znajduje się w wielu
artykułach żywnościowych i z reguły człowiek spożywa więcej fosforu niż potrzebuje. Zdrowe nerki
usuwają nadmiar fosforu. U pacjentów dializowanych nerki nie pracują, a fosfor gromadzi się we krwi.
Wysoki poziom fosforu we krwi powoduje uwalnianie wapnia z kości. Gdy tak się dzieje, kości stają
się słabsze, kruche i łamliwe. Znajdujące się we krwi wapń i fosfor ostatecznie są odkładane w
tkankach miękkich, stawach i skórze. Powoduje to bóle stawów oraz świąd skóry.
Aby utrzymać wapń i fosfor we krwi na poziomie prawidłowym, należy przyjmować związki wiążące
fosforany. Związki wiążące fosforany są lekami, które łączą się z fosforem w jelitach i powodują jego
usunięcie z organizmu zanim dostanie się do krwioobiegu. Związki wiążące fosforany muszą być
przyjmowane razem z posiłkami. Przyjmujcie Państwo związki wiążące fosforany w czasie jedzenia.
Związki wiążące fosforany mogą wywoływać zaparcia. Należy wówczas zapytać lekarza lub
pielęgniarkę, jak radzić sobie z tym problemem. Lekarz może zapisać leki ułatwiające wypróżnianie.
Niestety związki wiążące fosfor nie mogą obniżyć poziomu fosforu na tyle, aby zapobiegać
uszkodzeniom kości. Dlatego należy spożywać mniej pokarmów bogatych w fosfor. Produkty bogate
w fosfor to produkty mleczne, np. mleko i ser, a ponadto sucha fasola, groszek i orzechy.
30
PŁYNY
Jak wspominano wcześniej, dializa usuwa nagromadzoną w organizmie wodę. Dializa nie może
jednak zastąpić poprawnie funkcjonujących nerek. Może istnieć potrzeba kontroli ilości
przyjmowanych płynów. Pacjenci mogą być ograniczeni ilością 1000 ml przyjętych płynów dziennie.
Płynami są wszystkie substancje płynne w temperaturze pokojowej, a więc nie tylko woda, herbata,
kawa i inne napoje, ale również zupy, sosy i desery (np. lody, galaretki i budyń).
W przypadku szybkiego przyrostu masy ciała, wysokiego ciśnienia, obrzęków rąk, twarzy lub stóp,
potrzeby spania wyżej niż na jednej poduszce, oddawania mniejszej ilości moczu lub płytkiego
oddechu, istnieje prawdopodobieństwo przewodnienia (zbyt dużej ilości płynów w organizmie). Jeśli
zaobserwujecie Państwo któryś z tych objawów, należy zmniejszyć przyjmowanie soli oraz płynów,
zacząć stosowanie worków z wyższym stężeniem glukozy i skontaktować się z ośrodkiem dializ.
Jeden kilogram przyrostu masy ciała odpowiada jednemu litrowi przyjętego płynu.
Płyny mogą zawierać składniki odżywcze i mineralne, które należy uwzględnić przy planowaniu diety.
Na przykład: mleko zawiera białko, napoje typu coca-cola zawierają fosfor, a zupy często są bogate
w sól.
Pacjenci dializowani otrzewnowo mogą spożywać pokarmy bardzo zróżnicowane, przyprawione
wszelkiego rodzaju smacznymi przyprawami i ziołami, a także świeże warzywa i owoce.
Umiarkowanie, jak zawsze w życiu, jest zatem najważniejszym elementem dobrego samopoczucia
pacjenta dializowanego. Poprzez utrzymywanie równowagi sodu, potasu, wapnia i fosforu oraz
spożywanie odpowiednich ilości białek i kalorii pacjenci czują się lepiej i mają więcej energii.
KALORIE
Jedzenie jest nie tylko smaczne, ale dostarcza również energii. Kaloryczność potrawy oznacza ilość
zawartej w niej energii. Energia potrzebna jest do tego, aby siedzieć na krześle, chodzić, wykonywać
ciężką pracę, np. biegać czy jeździć na rowerze. Im cięższe ćwiczenia pacjent wykonuje, tym więcej
spala kalorii. Im mniej wysiłku, tym mniejsze potrzeby energetyczne. Jeśli człowiek przyjmuje więcej
kalorii niż potrzebuje, wówczas wzrasta zbędna masa ciała. Jeśli pacjent przyjmuje niewystarczającą
ilość energii, organizm zużywa białko jako materiał energetyczny, zamiast wykorzystywać je jako
surowiec budulcowy oraz do naprawy tkanek.
Zbyt dużo kalorii może spowodować wzrost masy ciała.
31
KALORIE (Ciąg dalszy)
Kalorie znajdują się w większości pokarmów. Istnieją trzy rodzaje pokarmów zawierających kalorie:
węglowodany, białka oraz tłuszcze.
- Węglowodany to cukry oraz żywność zawierająca skrobię. Cukry znajdują się w słodkim
pożywieniu, które smakuje jak ciastka lub cukierki, a także w roztworze do dializy otrzewnowej.
Skrobia znajduje się w ryżu, makaronie, kluskach, ziemniakach, kukurydzy, chlebie.
- Białka również zawierają kalorie. Znajdują się one w żywności pochodzenia zwierzęcego, np.
jajkach, drobiu, mięsie i rybach.
- Tłuszcze są wysokokaloryczne. Tłuszcze to tłusta żywność, np. śmietana, masło, majonez
oraz zawiesiste sosy na śmietanie.
Większość kalorii znajduje się w tłuszczach. Jeśli chcecie Państwo zmniejszyć ilość przyjmowanych
kalorii, należy zmniejszyć ilość spożywanych tłuszczów.
Jeśli wzrasta zbędna masa ciała, należy zmniejszyć ilość spożywanych cukrów i tłuszczów.
Pielęgniarka i lekarz zaproponują Państwu najlepsze rozwiązanie.
Żywność, która zawiera dużo soli
Fast food
Mięso przetwarzane
Mięso konserwowe i ryby
Zupy w puszkach
Warzywa w puszce
Sery
Przetwarzane sosy
Pikle i oliwki
Solone przekąski
Sole
- Kurczak z rożna lub grillowany, hot dogi, pizza
- Parówki, salami, szynka, boczek, wołowina peklowana, wyroby
garmażeryjne
- Tuńczyk, mielonka wieprzowa, wołowina peklowana, anchovies
- Wszystkie rodzaje z wyjątkiem takich, gdzie zaznaczono
obniżoną zawartość soli
- Wszystkie warzywa konserwowe z wyjątkiem takich, gdzie zaznaczono
obniżoną zawartość soli
- Sos chilli, sos sojowy, sos Worcestershire
sos pomidorowy, sos do barbecue
- Solone orzechy, precelki, chipsy ziemniaczane
- Sól cebulowa, sól czosnkowa
32
Żywność zawierająca duże ilości potasu
Pomidory
Soki warzywne
Suszone owoce
Owoce z pestką
Banany
Soki
Orzechy i nasiona
Czekolada
Zamienniki soli
Kawa rozpuszczalna
Awokado
Ziemniaki
Słodkie ziemniaki
Grzyby
Suszona fasola i groszek
- Sok pomidorowy, sos pomidorowy
- Śliwki, figi, daktyle
- Brzoskwinie, nektarynki, śliwki, morele
- Sok pomarańczowy
- Orzeszki ziemne, masło orzechowe
- Frytki, ziemniaki pieczone, gotowane, tłuczone
- Przyrządzane
Żywność, która zawiera dużo fosforu
Produkty mleczne
Mleko
Lody
Koktajle mleczne
Drinki na jajkach
Ser
-
Twaróg
Budynie
Zupy na śmietanie
Jogurt
Kakao
Owoce i warzywa
Szparagi
Groch
Grzyby
Kukurydza
- Suszona fasola i groszek
- Daktyle, śliwki i suszone owoce
- Szpinak
- Słodkie ziemniaki
Chleb i zboża
Ciastka otrębowe, owsianki
Naleśniki i wafle
Chleb razowy
Chleb kukurydziany
Herbatniki
33
Żywność, która zawiera dużo fosforu
(Ciąg dalszy)
Inne
Czekolada i karmel
Pizza
Orzechy (ziemne, migdały, pekanowe)
Masła i kremy orzechowe
Sardynki
Podroby
Piwo oraz napoje gazowane (typu cola, pieprzowe, korzenne oraz owocowe)
Tabela zamiany płynów
Płyn to każda substancja płynna lub substancja rozpuszczająca się w temperaturze pokojowej.
Poniżej znajdują się przykłady płynów.
Alkohol (można spożywać wyłącznie za zgodą lekarza)
Kawa i herbata
Galaretka (JelloTM) (1/2 filiżanki płynu = 120 ml)
Sosy mięsne
Lody i sorbety (1/2 filiżanki = 1/2 filiżanki płynu = 120 ml)
Kostki lodu oraz lód kruszony (1 filiżanka lodu = 1/2 filiżanki płynu = 120 ml)
Mleko lub śmietanka
Dodatki żywieniowe
Lizaki lodowe (jeden lizak = 1/4 filiżanki płynu = 60 ml)
Warzywa i soki owocowe
Napoje, lemoniada i napój z limonki
Zupy
Syropy
Woda do picia i popijania lekarstw
34
OMÓW Z PACJENTEM
A. Białka
1. Potrzebne do budowy i naprawy tkanek
2. Źródła pokarmu
B. Sód
1. Zbyt dużo soli sprzyja zatrzymaniu płynów
2. Omów żywność bogatą w sól
C. Potas
1. Wysoki poziom potasu może wywołać problemy kardiologiczne
2. Omów żywność bogatą w potas
D. Płyny
1.Omów znaki i objawy nadmiaru płynów
2.Omów źródła płynów inne od tych najbardziej oczywistych
E. Kalorie
1. Związek pomiędzy kaloriami a masą ciała
2. Większość kalorii pochodzi z tłuszczów
Leki
Leki
35
A. INFORMACJE OGÓLNE
B. LEKI WIĄŻĄCE FOSFORANY
C. WAPŃ I WITAMINA D
D. ERYTROPOETYNA
E. ŻELAZO
F. WITAMINY
G. SKŁADNIKI MINERALNE
H. LEKI ZOBOJĘTNIAJĄCE KWASY
I.
LEKI PRZECIWBÓLOWE
J. LEKI ANTYHISTAMINOWE
K. HEPARYNA
L. LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE/UŁATWIAJĄCE
WYPRÓŻNIANIE
M. LEKI MOCZOPĘDNE
N. SZCZEPIONKI
O. LEKI OBNIŻAJĄCE CIŚNIENIE KRWI
P. INSULINA
Q. ANTYBIOTYKI
R. OMÓW Z PACJENTEM
Leki
36
INFORMACJE OGÓLNE
Lekarz decyduje o wyborze i potrzebie stosowania leków. Może również zalecić przyjmowanie
witamin, aby wyrównać ich utratę podczas dializy. W celu leczenia innych chorób, np. cukrzycy czy
nadciśnienia, potrzebne mogą być także inne leki. Czasami leki można dodawać do płynu
dializacyjnego. Jeśli ma to miejsce w Państwa przypadku, zostaniecie Państwo poinstruowani o tym,
jak podawać lek razem z roztworem do dializy bez skażenia roztworu drobnoustrojami. Nigdy nie
należy przyjmować innych leków niż zalecone przez lekarza. Nawet ,,popularne leki’’ dostępne w
innych miejscach niż apteka, np. środki przeczyszczające, leki na nadkwasotę lub preparaty
zastępujące sól, mogą zakłócić równowagę mineralną. Nie należy również nigdy stosować ziół i leków
ziołowych bez konsultacji z lekarzem.
Jedną z funkcji nerek jest usuwanie przyjętych leków. U pacjentów z chorobą nerek leki nie są
usuwane tak wydajnie. Mogą się kumulować we krwi i osiągać toksyczne (niebezpieczne) stężenia.
Leki mają zazwyczaj dwie nazwy, nazwę generyczną oraz nazwę handlową. Nazwa handlowa zależy
od producenta leku.
Jest ważne, aby:
1.
2.
3.
4.
Znać swoje leki i powód, dla których są przyjmowane.
Wiedzieć, kiedy należy przyjmować leki i w jaki sposób.
Wiedzieć, jaką dawkę każdego leku i jak często należy przyjmować.
Znać możliwe działania niepożądane oraz objawy nadwrażliwości na lek.
Poniżej opisujemy leki najczęściej stosowane u pacjentów dializowanych otrzewnowo. Leki są
wymienione wg. nazw generycznych, ale pielęgniarka może podać nazwę handlową leku, który
musicie Państwo przyjmować.
Leki
37
LEKI WIĄŻĄCE FOSFORANY
Fosfor to minerał, który w połączeniu z wapniem wpływa na wytrzymałość kości i zębów. Fosfor i
wapń umożliwiają również właściwą pracę nerwów i mięśni. U osoby ze zdrowymi nerkami te dwa
składniki mineralne występują w równowadze. Jeśli wzrasta poziom jednego, obniża się poziom
drugiego. Pacjenci z chorobą nerek nie mogą usuwać nadmiaru fosforu z organizmu. Jeśli poziom
fosforu jest zbyt wysoki, wówczas poziom wapnia we krwi jest zbyt niski i powoduje uwalnianie
wapnia z kości. Kości stają się przez to słabsze i łamliwe.
Fosfor znajduje się w wielu pokarmach. Żywność bogata w fosfor to:
- Mięso
- Mleko
- Ser
- Lody
- Masło
- Ryby
Jakie są najczęstsze oznaki/objawy zbyt dużego poziomu fosforu?
Zbyt wysokie stężenie fosforu we krwi nazywane jest hiperfosfatemią.
Stan ten charakteryzuje się:
- swędzeniem skóry
- zaczerwienieniem i podrażnieniem spojówek (cienkiej błony
pokrywającej od wewnątrz powieki)
- bolesnością stawów
Czy można kontrolować hiperfosfatemię?
Aby kontrolować poziom fosforu we krwi, należy:
- utrzymywać dietę ubogą w fosfor
- przyjmować związki wiążące fosforany
O czym należy pamiętać w przypadku związków wiążących fosforany:
- związki wiążące fosforany muszą być przyjmowane 30 min. przed lub w czasie posiłków
- związki te mogą wywoływać zaparcia
Leki
38
WAPŃ I WITAMINA D
Pacjenci dializowani otrzewnowo mają mniej witaminy D w organizmie, ponieważ nerki nie są w stanie
przekształcać substancji potrzebnych do produkcji tej witaminy. Witamina D jest niezbędna do
wchłaniania wapnia w jelitach.
Czym jest wapń i witamina D
Wapń to minerał znajdujący się w kościach i zębach. Odpowiedni poziom wapnia w organizmie jest
niezbędny dla mocnych kości i zębów. Witamina D umożliwia regularne wchłanianie wapnia w jelitach
i utrzymanie prawidłowego poziomu wapnia we krwi.
Przy istniejącej chorobie nerek poziom witaminy D jest niewystarczający, aby wchłaniać wapń w
jelitach. Istnieją leki, które mogą dostarczyć dodatkowej witaminy D tak, aby poziom wapnia w
organizmie był utrzymywany w pożądanym zakresie.
Następstwa niedoboru wapnia i witaminy D
-
Hipokalcemia (niski poziom wapnia we krwi)
Nadczynność przytarczyc (gruczoły przytarczycowe uruchamiają
proces uwalniania wapnia z kości)
Osteoporoza (ubytek wapnia z kości)
Depozyty wapnia i fosforu (zwapnienia) w:
- naczyniach krwionośnych
- skórze
- spojówkach
- stawach
Wapń, fosfor i witamina D muszą występować w odpowiednich, zrównoważonych ilościach. Należy
pamiętać, aby przyjmować zalecone przez lekarza preparaty wapnia, związki wiążące fosforany i
witaminę D.
Leki
39
ERYTROPEOTYNA (EPO)
Co to jest erytropoetyna?
ERYTROPOETYNA to hormon produkowany w nerkach. EPO nasila produkcję czerwonych krwinek.
Pacjenci z zaawansowaną niewydolnością nerek (ESRD) wytwarzają za mało EPO, co prowadzi do
przewlekłej niedokrwistości.
Niedokrwistość (anemia) pojawia się wówczas, gdy we krwi znajduje się za mało krwinek czerwonych.
Czerwone krwinki przenoszą tlen do wszystkich narządów i tkanek.
Stężenie krwinek czerwonych można określać przez:
- ich liczbę
- stężenie hemoglobiny (substancja przenosząca tlen zawarta w czerwonych krwinkach)
- hematokryt (stosunek objętości krwinek czerwonych do objętości całej krwi)
Krwinki czerwone są produkowane w szpiku. Aby wytworzyć czerwone krwinki organizm potrzebuje
żelaza, witaminy B12, B6 i C.
Jakie są objawy niedokrwistości?
Najczęstszym objawem niedokrwistości jest zmęczenie.
Inne objawy to:
- bladość skóry
- zawroty głowy
- problemy z oddychaniem
- zaburzenia koncentracji
- płytki sen
- utrata ciężaru ciała
- zmniejszenie zdolności do wysiłku fizycznego
Lekarz lub wyspecjalizowana pielęgniarka może wykryć niedokrwistość za pomocą prostego badania
krwi.
Jakie leki stosuje się w anemii?
Lek stosowany w leczeniu niedokrwistości u pacjentów z ESRD to erytropoetyna (jest to nazwa
generyczna).
Jak się podaje erytropoetynę?
Erytropoetynę (EPO) podaje się w postaci iniekcji podskórnych.
Leki
40
Jak długo trwa leczenie EPO?
Nie określono, jak długo podaje się EPO. Lekarz zdecyduje, w jaki sposób należy przyjmować ten lek,
kiedy zrobić przerwę w jego przyjmowaniu i na jak długo. Lekarz określi także dawkę i częstość
podawania EPO. Częstość zależy od wyników badań krwi.
Rzeczy do zapamiętania na temat EPO:
-
Należy codziennie mierzyć ciśnienie krwi.
Należy często badać hematokryt.
Zwiększenie liczby czerwonych krwinek wymaga kilku tygodni.
EPO jest zazwyczaj podawana w postaci iniekcji (zastrzyku) 3 razy w tygodniu.
Zapasy żelaza muszą wynosić co najmniej 20% – może to wymagać uzupełniania żelaza.
ŻELAZO
Jak już wspomniano w poprzednim rozdziale, żelazo jest absolutnie niezbędnym składnikiem do
produkcji czerwonych krwinek. Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek mają trudności z wchłanianiem
żelaza z pokarmów. Powoduje to obniżony poziom żelaza we krwi. Bez żelaza organizm nie może
wyprodukować odpowiedniej liczby czerwonych krwinek, co prowadzi do niedokrwistości.
Jakie są oznaki i objawy braku żelaza?
Oznaki i objawy braku żelaza są takie same jak w przypadku niedokrwistości.
Jak się podaje żelazo?
Leki zawierające żelazo podaje się w następujący sposób:
- doustnie
- zastrzyki dożylne wykonywane pod nadzorem personelu medycznego
Personel medyczny zdecyduje, jaka droga podania jest w Państwa przypadku najbardziej odpowiednia.
Większość pacjentów dializowanych otrzewnowo utrzymuje dobry poziom żelaza tylko dzięki
podawaniu doustnemu. Jest to możliwe, ponieważ poziom niedokrwistości oraz utrata krwinek nie są
tak duże, jak w przypadku pacjentów na hemodializie.
Leki
41
ŻELAZO (Ciąg dalszy)
Czasami suplementację żelaza należy poszerzyć o podawanie kwasu foliowego, witaminy, która
zwiększa wydajność leczenia.
Jak długo należy przyjmować żelazo?
Podobnie jak w przypadku EPO, czas leczenia nie jest określony. Lekarz zadecyduje, jak długo należy
podawać żelazo, w jakiej dawce, czy należy przerwać podawanie i na jak długo.
Rzeczy do zapamiętania na temat żelaza:
-
Żelazo należy przyjmować z posiłkami, aby nie podrażniać żołądka.
Przyjmując żelazo w płynie, należy je wymieszać z sokiem, aby nie zabarwić szkliwa zębów.
Żelazo może powodować zaparcia.
Żelazo może zabarwić stolec na ciemno lub czarno.
WITAMINY
Witaminy są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Pacjenci z chorobą nerek nie
wchłaniają z pokarmów wszystkich potrzebnych im witamin.
Co to są witaminy rozpuszczalne w wodzie?
Witaminy te mają zdolność rozpuszczania się w wodzie. Witaminy rozpuszczalne w wodzie
przechodzą do dializatu w czasie zabiegów dializy otrzewnowej i zostają wraz z nim usunięte. Do tych
witamin należy grupa witaminy B i witamina C. Lekarz może zalecić ich przyjmowanie, aby utrzymać
odpowiednią równowagę w organizmie.
Co to są witaminy rozpuszczalne w tłuszczach?
Witaminy A, D i E są rozpuszczalne w tłuszczach i nie ulegają wypłukiwaniu z organizmu w trakcie
dializy otrzewnowej. Nie ma więc potrzeby ich uzupełniania, chyba że lekarz zdecyduje inaczej.
Witaminy z tej grupy w nadmiarze mogą być toksyczne, szczególnie u ludzi z niewydolnością nerek.
Czy witaminy mogą korzystnie wpłynąć na niedokrwistość?
Osoby z chorobami nerek mają zazwyczaj niedokrwistość. Jest ona wynikiem zmniejszonego
wytwarzania krwinek czerwonych i ich krótszego, niż u ludzi zdrowych, czasu przeżycia. Witamina B,
kwas foliowy oraz żelazo pomagają organizmowi wytwarzać czerwone krwinki, utrzymywać je przy
życiu, przez co korzystnie wpływają na niedokrwistość. Kwas foliowy poprawia również apetyt.
Leki
42
WITAMINY(Ciąg dalszy)
Rzeczy do zapamiętania na temat witamin:
- Witaminy nie zastępują posiłków.
- Należy przyjmować jedynie witaminy zalecone przez lekarza.
- Wysokie dawki witaminy C (kwasu askorbinowego) mogą prowadzić do nagromadzenia jej
metabolitu, szczawianu, który może wywołać kamicę nerkową i/lub złogi wapnia w tkankach
miękkich, stawach i naczyniach krwionośnych.
SKŁADNIKI MINERALNE
Aby leczyć niedobory cynku prowadzące do zaburzeń seksualnych, zalecone może być jego
uzupełnianie.
Rzeczy do zapamiętania na temat składników mineralnych:
- Przekroczenie zalecanych dawek cynku prowadzi do wysokich poziomów we krwi, ponieważ nerki
nie mogą usunąć jego nadmiaru.
LEKI STOSOWANE W CELU ZMNIEJSZENIA
ILOŚCI KWASU ŻOŁĄDKOWEGO
Leki te mogą być przepisane jako leczenie zapalenia żołądka.
Rzeczy do zapamiętania na temat leków zmniejszających ilość kwasu
żołądkowego:
Bóle głowy oraz zaparcia są objawami niepożądanymi niektórych z tych leków. Nie należy przyjmować
tych leków bez konsultacji lekarza.
LEKI PRZECIWBÓLOWE
Leki inne niż z grupy aspiryn, np. paracetamol, można stosować w bólach głowy, innych bólach o
niewielkim nasileniu oraz jako środki przeciwgorączkowe. Paracetamol, inaczej acetaminophen, w
przeciwieństwie do aspiryny, nie podrażnia żołądka. Podrażnienia żołądka nie powoduje również
dojelitowa (,,enteric-coated’’) postać aspiryny.
Leki
43
LEKI ANTYHISTAMINOWE (PRZECIWHISTAMINOWE)
Pacjenci z chorobą nerek mogą odczuwać swędzenie skóry. Może to być wywołane suchością skóry,
reakcjami nadwrażliwości lub wysokim poziomem fosforu we krwi.
Rzeczy do zapamiętania na temat leków antyhistaminowych:
- Mogą one powodować senność, suchość w jamie ustnej, nosie i gardle.
- Leki te nie likwidują problemu, jedynie zmniejszają/znoszą swędzenie.
HEPARYNA
Heparynę stosuje się u pacjentów dializowanych otrzewnowo, aby uniknąć tworzenia się włóknika.
Co to jest włóknik?
Pojawienie się włóknika to normalna reakcja organizmu na ciało obce, jakim jest cewnik. Włóknik
składa się z białek, które łączą się razem tworząc drobne pasma. W zdrenowanym dializacie włóknik
może wyglądać jak surowe białko jaja lub anielskie włosy.
Kiedy tworzy się włóknik?
Tworzenie włóknika może mieć szereg przyczyn:
- bezpośredni kontakt roztworu otrzewnowego z błoną otrzewnową (podrażnienie)
- rozpoczynające się zapalenie otrzewnej
- przebyte zapalenie otrzewnej (włóknik resztkowy)
Jak postępuje się przy pojawieniu się włóknika?
Podaje się leki przeciwzakrzepowe, np. heparynę, którą można wstrzykiwać do worków z płynem
dializacyjnym, aby zapobiec zamykaniu światła cewnika przez włóknik. Heparyna zapobiega łączeniu
się tych białek. Jeśli nie przeciwdziała się włóknieniu, może ono spowolnić drenaż dializatu, a nawet
doprowadzić do całkowitej niedrożności cewnika. Jeśli zauważycie Państwo, że zdrenowanie dializatu
wymaga dłuższego czasu niż zazwyczaj, należy natychmiast poinformować o tym ośrodek dializy.
Pielęgniarka nauczy Państwa procedury podawania heparyny do worków z płynem dializacyjnym.
Rzeczy do zapamiętania na temat heparyny:
Heparyna ma za duże cząsteczki, aby przejść przez błonę otrzewnej do krwioobiegu. Pozostaje w
jamie otrzewnowej i jest usuwana podczas następnej wymiany, więc nie ma powodu, aby martwić się
,,rozrzedzeniem’’ krwi.
Leki
44
LEKI UŁATWIAJĄCE WYPRÓŻNIANIE I PRZECZYSZCZAJĄCE
Zaparcia mogą stanowić okresowo problem spowodowany przez związki wiążące fosforany,
preparaty żelaza lub inne przyjmowane leki. Choroba nerek może spowalniać pracę jelit, co może
również prowadzić do zaparć.
Jak zapobiegać zaparciu?
Żywność bogata we włóknik, np. otręby, chleb razowy, makarony, dziki ryż, może pomóc utrzymać
odpowiednią pracę jelit. Jeśli zaparcia nadal się zdarzają, wówczas lekarz może zapisać do
regularnego stosowania leki ułatwiające wypróżnianie.
Leczenie zaparć:
Ciężkie zaparcia należy leczyć środkami przeczyszczającymi.
Środki przeczyszczające pomagają w zaparciach zwiększając perystaltykę jelit. Takie leki dostępne są
pod postacią tabletek, płynów i zawiesin. Środki przeczyszczające należy stosować zgodnie z
zaleceniami pielęgniarki lub lekarza.
O czym należy pamiętać w przypadku leków ułatwiających oddawanie
stolca:
- Należy je przyjmować codziennie (nie dotyczy to leków przeczyszczających).
- W przypadku biegunki należy zaprzestać ich stosowania.
LEKI MOCZOPĘDNE
Leki moczopędne powodują zwiększoną produkcję moczu przez nerki. Podaje się je, jeśli funkcja
nerek jest jeszcze częściowo zachowana, w celu zwiększenia ilości wydalanego moczu.
Leków moczopędnych nie podaje się, jeśli nerki utraciły całkowicie zdolność wytwarzania moczu.
Leki
45
SZCZEPIONKI
Szczepionki podaje się zazwyczaj w formie zastrzyków, aby wytworzyć odporność na zakażenia, np.
wirusowe zapalenie wątroby typu B. Szczepionki stymulują organizm do produkcji przeciwciał
zwalczających niektóre wirusy. Aby zabezpieczyć pacjenta przed wirusowym zapaleniem wątroby
typu B (żółtaczką wszczepienną), wymagana jest seria trzech szczepień. Po przyjęciu szczepionki
przeciwko żółtaczce, należy zbadać, czy poziom przeciwciał we krwi jest wystarczający.
Rzeczy do zapamiętania na temat szczepień:
- Należy przyjąć pełną serię trzech szczepień, aby uzyskać odporność przeciwko żółtaczce wirusowej
typu B.
- W przypadku spadku poziomu przeciwciał, należy przyjąć dodatkową dawkę szczepionki.
Popularne rodzaje szczepionek:
- przeciwko zapaleniu wątroby typu B, szczególnie dla pacjentów na hemodializie.
- przeciwko grypie – należy zapytać lekarza, czy takie szczepienie jest dla Państwa wskazane.
- szczepienie w przypadku podróży, np. przeciwko żółtej febrze i cholerze.
LEKI OBNIŻAJĄCE CIŚNIENIE KRWI
Leki obniżające ciśnienie krwi (przeciwnadciśnieniowe) pomagają regulować wysokie ciśnienie krwi.
Lekarz może zlecić więcej niż jeden lek zamiast stosowania dużych dawek tylko jednego leku. Różne
leki przeciwnadciśnieniowe obniżają ciśnienie krwi działając na różne mechanizmy. Nie należy
zaprzestawać, ani zmieniać leczenia bez konsultacji z lekarzem.
Leki przeciwnadciśnieniowe mogą powodować zawroty głowy podczas
wstawania. Aby tego uniknąć, należy:
-
Zawsze wstawać powoli.
Po leżeniu najpierw posiedzieć chwilę na krawędzi łóżka i dopiero wówczas wstać.
Zawsze usiąść w przypadku uczucia omdlewania.
W przypadku przedłużającego się zasłabnięcia wezwać lekarza.
Należy zawsze prowadzić dziennik z wynikami pomiarów ciśnienia krwi i ciężaru ciała.
Rzeczy, o których trzeba pamiętać stosując leki przeciwnadciśnieniowe:
- Leki przeciwnadciśnieniowe należy stosować zgodnie z zaleceniami.
- Przed zaprzestaniem stosowania lub zmianą dawki należy zawsze konsultować się z lekarzem.
- Należy prowadzić dziennik z wynikami pomiarów ciśnienia krwi i ciężaru ciała.
- Jeśli ciśnienie krwi spada, należy skonsultować się z lekarzem przed przyjęciem kolejnej dawki leku
przeciwnadciśnieniowego.
- Jeśli ciśnienie krwi pozostaje wysokie, należy również skonsultować się z lekarzem.
Leki
46
INSULINA
Nie wszyscy chorzy na cukrzycę wymagają stosowania insuliny.
Jak się podaje insulinę?
Insulinę zazwyczaj podaje się w iniekcjach podskórnych, ale można ją również podawać do jamy
otrzewnowej. Insulinę można podawać razem z płynem do dializy otrzewnowej. Lekarz zadecyduje,
który sposób podawania jest dla Państwa odpowiedni.
Jak często podaje się insulinę?
Lekarz decyduje o częstości oraz wielkości dawki podawanej insuliny. Częstość podawania zależy od
poziomów cukru we krwi.
Rzeczy do zapamiętania na temat insuliny:
- Insulinę można podawać z roztworem do dializy, aby wyeliminować konieczność iniekcji
podskórnych.
ANTYBIOTYKI
Antybiotyki stosuje się w celu zniszczenia bakterii wywołujących zakażenia. Każdy antybiotyk działa
na pewne szczepy bakterii. Antybiotyki muszą być obecne w krwioobiegu przez pewien okres czasu,
aby były skuteczne. Jeśli pacjent zbyt wcześnie zaprzestanie stosowania antybiotyków, wówczas
bakterie nie zostaną zabite. Zakażenie może nawrócić i być trudniejsze do zwalczenia.
Jak przyjmuje się antybiotyki?
Antybiotyki podaje się doustnie, dożylnie (I.V.), domięśniowo (I.M.) lub jako dodatek do roztworu do
dializy (I.P. - w czasie wymiany). Z miejsca zakażenia lub z krwi pobiera się materiał na posiew, aby
rozpoznać rodzaj bakterii. Posiewu dokonuje się przed antybiotykoterapią.
Rzeczy do zapamiętania na temat antybiotyków:
- Należy przyjąć wszystkie zalecone dawki antybiotyku.
- W celu podania antybiotyków I.V., I.M. lub czasami I.P. należy zgłosić się do ambulatorium.
- W razie pojawienia się wysypki, nudności, płytkiego oddechu lub biegunki należy natychmiast
zaprzestać stosowania antybiotyku i skontaktować się z lekarzem.
- Stężenie antybiotyków musi być utrzymywane na określonym poziomie, aby zniszczyć szczepy
bakterii – może istnieć potrzeba odwiedzania kliniki 2-3 razy w tygodniu w celu sprawdzenia
poziomu antybiotyku.
- Czasami może istnieć potrzeba przyjmowania antybiotyków dla zpobieżenia zakażeniom. Należy
poinformować pielęgniarkę, jeśli macie Państwo umówioną wizytę u dentysty lub inny zabieg
zalecony przez lekarza.
Leki
47
OMÓW Z PACJENTEM
Leki
Omów następujące aspekty każdego rodzaju leków
A. Związki wiążące fosforany
1. Działanie związków wiążących fosforany
2. Dlaczego osoby z chorobą nerek muszą je przyjmować?
a. Hipokalcemia
b. Nerki nie mogą pozbyć się nadmiaru fosforu z krwi
3. Omów ważne aspekty związane ze stosowaniem tych leków
a. Zaparcia
b. Przyjmowanie 30 minut przed lub z posiłkami
4. Omów rodzaje żywności o dużej zawartości fosforu
B. Wapń i witamina D
1. Funkcja wapnia w organizmie; dlaczego potrzebna jest witamina D?
a. Wapń jest potrzebny do budowy kośćca i zębów
b. Witamina D odgrywa dużą rolę we wchłanianiu wapnia z jelita cienkiego
2. W jaki sposób choroba nerek powoduje hipokalcemię? Nerki produkują substancje potrzebne
do wytwarzania witaminy D
3. Co się dzieje, gdy poziom wapnia we krwi jest za niski?
a. Nadczynność przytarczyc - osteoporoza
b. Hiperfosfatemia
C. EPO i żelazo
1. EPO i żelazo są niezbędne w produkcji czerwonych krwinek
2. Powody występowania niedokrwistości u pacjentów z chorobą nerek
3. Objawy niedokrwistości
a. bladość
b. zawroty głowy
c. zmęczenie i mała tolerancja wysiłku
4. Omów ważne punkty dotyczące stosowania EPO
5. Omów sposoby podawania żelaza oraz inne ważne aspekty leczenia preparatami żelaza
Leki
48
D. Witaminy i składniki mineralne
1. Witaminy rozpuszczalne w wodzie są usuwane razem z wymianami płynu; rozpuszczalne w
tłuszczach nie są tracone razem z dializatem
2. Można uzupełniać utracone witaminy rozpuszczalne w wodzie za pomocą preparatów witaminowych
3. W przypadku niedoboru cynku może zostać przepisana suplementacja tego pierwiastka
4. Witaminy i składniki mineralne powinny być przyjmowane wyłącznie zgodnie z zaleceniami
lekarza. Nerki nie mogą wydalić nadmiaru witamin i składników mineralnych
E. Leki antyhistaminowe
1. Mogą być używane w celu łagodzenia świądu
2. Mogą powodować suchość w nosie i jamie ustnej oraz senność
F. Heparyna – stosowana w roztworach do dializy, aby zapobiegać
tworzeniu się włóknika
G. Omów powody zapisywania następujących leków oraz związane z nimi
środki ostrożności
1.
2.
3.
4.
5.
Leki ułatwiające wypróżnianie
Diuretyki
Leki przeciwnadciśnieniowe
Insulina
Antybiotyki
Możliwe problemy związane z dializą otrzewnową
Możliwe problemy związane z dializą
otrzewnową
49
A. ZAKAŻENIA
B. ZABURZENIA RÓWNOWAGI PŁYNÓW
C. WŁÓKNIK W DIALIZACIE
D. KREW W DIALIZACIE
E. BÓL LUB DYSKOMFORT
F. PRZEPUKLINA
G. ZAPARCIA/BIEGUNKI
H. PROBLEMY Z WPŁYWEM/WYPŁYWEM
I.
ZANIECZYSZCZENIE CEWNIKA, DRENÓW LUB
WORKA
J. ŚWIĄD SKÓRY
K. OMÓW Z PACJENTEM
otrzewnową
50
Jak w przypadku każdego sposobu leczenia, również w dializie otrzewnowej istnieje ryzyko
wystąpienia powikłań. W tym rozdziale dowiecie się Państwo, jakie problemy mogą się pojawić, jak im
zapobiegać, jak je leczyć lub korygować.
ZAKAŻENIA
Cewnik może wywołać zakażenie, ponieważ utrzymuje komunikację z jamą otrzewnową. Istnieją trzy
rodzaje możliwych zakażeń:
- zapalenie otrzewnej
- zakażenie miejsca ujścia cewnika
- zakażenie tunelu cewnika
Zapalenie otrzewnej
Zapalenie otrzewnej występuje, jeśli bakterie lub inne drobnoustroje dostaną się do jamy otrzewnowej.
Istnieje kilka możliwości powstania takiego zakażenia. Wszystkie przedmioty wchodzące w kontakt z
jamą otrzewnową muszą być jałowe (bez drobnoustrojów). Należą do nich: roztwory do dializy,
cewnik, dreny, strzykawki, leki, igły do dodawania leków do roztworu do dializy. Jeśli nie są one
jałowe, wówczas drobnoustroje mogą dostać się do jamy otrzewnowej i wywołać zapalenie otrzewnej.
Po dotknięciu, nawet czystymi rękoma, jałowej części końcówki cewnika/drenu podczas wymiany
mogą przedostać się do nich drobnoustroje. Sprzęt niejałowy nie może być używany. Jeśli jakiś
przedmiot spadnie na podłogę, nie wolno go używać – taki przedmiot należy wyrzucić.
Czasami, nawet jeśli wszystkie czynności zostały przeprowadzone zgodnie z instrukcjami,
drobnoustroje mogą dostać się do jamy otrzewnowej i wywołać jej zapalenie. Bardzo ważne jest, aby
pacjent potrafił rozpoznać oznaki i objawy zapalenia otrzewnej tak, aby natychmiast móc rozpocząć
leczenie.
Jakie są oznaki i objawy zapalenia otrzewnej?
Mętny dializat
Płyn wypływający podczas wymiany (dializat) staje się mętny. Podczas każdej wymiany należy
zwracać uwagę, czy płyn wypływający jest przejrzysty (klarowny). ,,Przejrzysty’’ oznacza taki, przez
który widać przeciwną ściankę worka. Najłatwiejszym sposobem sprawdzenia, czy płyn jest
przejrzysty jest położenie zapisanej kartki pod workiem z płynem. Pacjent powinien wyraźnie widzieć
pismo. Jeśli roztwór nie jest przezroczysty, uważa się go za mętny. Roztwór, nawet jeśli jest mętny,
zachowuje prawidłowy kolor żółty lub bursztynowy.
otrzewnową
51
Mętny dializat
(ciąg dalszy)
W płynie mogą znajdować się również grudki lub pasma włóknika. Włóknik to białko, które może
wyglądać jak pasma włókien lub kulki waty.
Przejrzystość dializatu należy sprawdzać w każdym worku. Zmętnienie jest z reguły pierwszym
objawem zapalenia otrzewnej. Po zauważeniu mętnego płynu należy natychmiast powiadomić
ośrodek dializy!!
Ból brzucha
Każdy nietypowy ból brzucha (żołądka) może być objawem zapalenia otrzewnej. Ból może być
umiarkowany lub silny. Może być to ból tępy, umiarkowane kurcze lub ból ostry. Nie dotyczy on
zazwyczaj jednego tylko miejsca. Ból może się zwiększyć po zdrenowaniu całego płynu z jamy
otrzewnowej.
Nudności i wymioty
Pacjent może również mieć nudności i wymioty. Chociaż takie objawy czasem przypominają grypę,
mogą to być wczesne objawy zapalenia otrzewnej. W razie nudności i wymiotów należy skontaktować
się z ośrodkiem dializ.
Na podrażnienie otrzewna z reguły odpowiada produkcją włóknika. Włóknik może zatkać cewnik, co
prowadzi do gorszego odpływu płynu z jamy otrzewnowej. Jeśli doświadczycie Państwo, któregoś z
tych objawów należy natychmiast poinformować lekarza lub pielęgniarkę ze stacji dializ. Im dłużej
pacjent zwleka ze zgłoszeniem takich objawów, tym gorzej może się czuć i tym cięższe może być
zakażenie. Zapalenie otrzewnej nie mija bez leczenia.
Jak leczy się zapalenie otrzewnej?
Podaje się antybiotyki. Antybiotyki można podawać albo jako zastrzyk do roztworu do dializy, wlew
dożylny albo w postaci tabletek. Antybiotykoterapia zazwyczaj trwa od 10 do 14 dni, nawet jeśli
objawy ustąpią wcześniej. Antybiotyki należy przyjmować przez cały ten okres.
Zapalenie otrzewnej i proces dializy
Podczas zapalenia otrzewnej może się zdarzyć wiele rzeczy. Po pierwsze otrzewna staje się bardziej
porowata i nieszczelna. Nieszczelna otrzewna ułatwia przenikanie cukru z roztworu dializacyjnego do
krwi. Białka z organizmu mogą łatwiej przez nią przechodzić. Błona nie jest w stanie właściwie
filtrować wody i produktów przemiany materii. Powtarzające się infekcje prowadzą do powstawania
blizn. Dializy nie mogą się odbywać poprzez otrzewną o dużej powierzchni blizn.
otrzewnową
52
Zakażenie miejsca ujścia
Miejsce ujścia to obszar, w którym cewnik wystaje ze skóry. Każdego dnia należy kontrolować
wzrokiem miejsce ujścia oraz cewnik. Miejsce ujścia należy myć przynajmniej raz dziennie zgodnie z
instrukcją pielęgniarki. Codzienna ocena wzrokowa tego miejsca pozwoli zaobserwować wszelkie
zmiany i uchwycić ewentualne problemy w ich początkowym stadium.
Jakie są oznaki i objawy zakażenia miejsca ujścia?
-
zaczerwienienie wokół miejsca ujścia
obrzęk wokół miejsca ujścia
tkliwość lub ból wokół miejsca ujścia
wyciek z miejsca ujścia - może być szary, brązowy, żółty, biały lub zielony
Codziennie sprawdzaj, czy na cewniku nie znajdują się pęknięcia, lub czy cewnik się nie wysunął.
Części garderoby lub paski nie powinny uciskać okolicy wokół miejsca ujścia. Należy natychmiast
skontaktować się ze stacją dializ w razie podejrzenia problemów z miejscem ujścia. Jeśli toczy się tam
zakażenie, i nie jest leczone, może przenieść się wzdłuż cewnika pod skórę i spowodować zakażenie
tunelu. Na koniec takie zakażenie może dotrzeć do jamy otrzewnowej i wywołać zapalenie otrzewnej.
Zakażenie tunelu
Zakażenie tunelu to zakażenie podskórnej drogi cewnika prowadzącej do jamy otrzewnowej. Lekarz
lub pielęgniarka pokaże Państwu, jak sprawdzać okolice tunelu. Pacjent nie powinien odczuwać bólu
w tej okolicy, a w miejscu ujścia nie powinno się stwierdzać żadnego wycieku.
Jakie są oznaki i objawy zakażenia tunelu?
- ból lub tkliwość wzdłuż przebiegu tunelu
- gorączka
- zwiększone ucieplenie, zgrubienie, obrzęk i/lub czerwona pręga wzdłuż przebiegu tunelu
ZAWSZE PAMIĘTAJ O PRZYJMOWANIU ANTYBIOTYKU PRZEZ CAŁY OKRES ZALECONY PRZEZ
LEKARZA, ABY CAŁKOWICIE WYLECZYĆ ZAKAŻENIE.
otrzewnową
53
ZABURZENIA RÓWNOWAGI PŁYNÓW
Nadmiar płynów
Przed rozpoczęciem dializy otrzewnowej w warunkach domowych lekarz lub pielęgniarka poinformuje
Państwa o prawidłowej ,,suchej wadze’’. Sucha waga to ciężar ciała, w którym nie ma zbędnych
płynów. Nie powinni Państwo nigdy ważyć więcej niż 2 kilogramy ponad suchą wagę. Istnieje szereg
oznak i objawów mówiących o tym, że w organizmie znajduje się zbyt dużo płynu.
Jakie są oznaki i objawy nadmiaru wody?
-
przyrost ciężaru ciała
wysokie ciśnienie krwi
trudności w oddychaniu (płytki oddech), szczególnie podczas leżenia
obrzęk stóp, rąk i twarzy
Dobrym sposobem sprawdzania, czy nie ma nadmiaru wody, jest szukanie obecności obrzęku w
okolicy kostek i na stopach. Należy nacisnąć na okolicę kostek lub na stopę palcem, aż do wyczucia
kości i wolno policzyć do dziesięciu. W przypadku istnienia obrzęku po usunięciu palca pozostaje
wgłębienie. Można zaobserwować również obrzęk w okolicach oczu, a biżuteria na palcach może
wydawać się ciasna.
Jeśli nie przekroczyliście Państwo swojej suchej wagi, a poniższe objawy występują, należy
powiadomić stację dializ. Istnieje możliwość, że obniżyła się Państwa sucha waga.
Jak skorygować nadmiar płynów?
Należy stosować wyższe stężenia roztworu do dializy (4,25%), aby usunąć nadmiar wody. Należy
obniżyć ilość przyjmowanych płynów i sodu aż do powrotu do suchej wagi.
Odwodnienie
Czasami poprzez dializę można usunąć zbyt dużo płynów z organizmu. Jeśli w organizmie znajduje
się za mało płynów, ciężar ciała obniża się, a ciśnienie krwi może być niższe niż normalnie.
Jakie są oznaki i objawy odwodnienia?
-
utrata ciężaru ciała
zawroty głowy
osłabienie
nudności i wymioty
kurcze mięśni
niskie ciśnienie krwi
otrzewnową
54
Jak wyrównać odwodnienie?
W tym dniu nie należy stosować roztworu o stężeniu 4,25%. Należy zastosować roztwór o niższym
stężeniu, 1,5%. W razie zawrotów głowy powinno się położyć, stopy umieścić wyżej oraz wypić
filiżankę rosołu. Jeśli objawy odwodnienia wystąpią przy ciężarze ciała wyższym niż sucha waga,
należy powiadomić stację dializ. Istnieje możliwość, że Państwa rzeczywista sucha waga jest obecnie
wyższa niż poprzednio.
WŁÓKNIK W DIALIZACIE
Włóknik to białko, które czasami pojawia się w dializacie. Z reguły włóknik powstaje poprzez
podrażnienie otrzewnej i może być związany z jej zapaleniem. Czasami jednak włóknik może być
obecny nawet, jeśli nie ma zapalenia otrzewnej. Pamiętaj, mętny płyn jest głównym objawem
zapalenia otrzewnej. W razie obecności włóknika w dializacie trzeba do płynu dializacyjnego dodać
heparynę. Należy skontaktować się z pielęgniarką w celu uzyskania instrukcji.
KREW W DIALIZACIE
Czasami można zauważyć różowawe lub herbaciane zabarwienie dializatu. Jest to spowodowane
obecnością krwi w płynie wypływającym. Powody takiego objawu to:
- podnoszenie ciężkich przedmiotów
- zbyt intensywne ćwiczenia fizyczne
- nasilony kaszel
- U kobiet może być to związane z owulacją, menstruacją lub stosunkiem płciowym.
Chociaż nie stanowi to najczęściej dużego problemu, należy zawsze powiadomić o tym lekarza lub
pielęgniarkę. Krew w cewniku lub drenach może tworzyć zakrzepy, co uniemożliwi wymiany. Należy
wykonać płukanie jamy otrzewnowej aż do uzyskania przezroczystego płynu wypływającego
(szczegółowe instrukcje uzyskacie Państwo w swoim ośrodku dializ). Być może dostaniecie Państwo
zalecenie dodania heparyny do płynu dializacyjnego, aby zapobiec zakrzepom blokującym cewnik.
BÓL
Ból barku
Ból barku jest wywołany przez powietrze dostające się do jamy otrzewnowej. Czasami powietrze
może dostać się tam podczas wymiany. Przed napełnianiem jamy otrzewnowej należy sprawdzić, czy
wszystkie dreny zostały właściwie wypełnione płynem dializacyjnym. Dostanie się powietrza do jamy
otrzewnowej nie jest poważnym problemem, jednak podnosi ono przeponę i wywołuje ucisk, co
powoduje bóle obejmujące bark. Organizm ostatecznie wchłonie powietrze, ale może zająć to kilka
godzin lub nawet dni.
otrzewnową
55
Co można zrobić w przypadku bólu barku?
- Można zastosować paracetamol, aby złagodzić ból.
- Ciepły okład również może pomóc.
- Ból z reguły jest silniejszy podczas stania lub siedzenia, więc zaleca się pozycję leżącą.
Jeśli ból barku nie ustępuje, należy wezwać lekarza lub pielęgniarkę w celu uzyskania dalszej pomocy.
Ból okolicy odbytu lub ból nad wzgórkiem łonowym
Występuje wtedy, gdy cewnik opiera się o ścianę miednicy podczas wypuszczania płynu. W tym przypadku
ból można uśmierzyć pozostawiając trochę płynu dializacyjnego w jamie otrzewowej tak, aby amortyzować
cewnik. O wystąpieniu takich bólów należy poinformować lekarza i pielęgniarkę.
Ból krzyża
Ból krzyża może być wywołany przez zwiększone ciśnienie w obrębie brzucha i dodatkowy ciężar
spowodowany obecnością roztworu do dializy w jamie brzusznej. Ból z reguły ustępuje, gdy
wzmocnią się mięśnie pleców i poprawi się sylwetka ciała. Należy zapytać pielęgniarkę o ćwiczenia
wzmacniające mięśnie pleców lub lekki usztywniacz pleców.
PRZEPUKLINA
Przepuklina występuje po nacisku na osłabiony obszar mięśni ściany brzucha lub pachwiny. Płyn
dializacyjny wywiera dodatkowe ciśnienie w jamie brzusznej. Pacjent może nie zdawać sobie sprawy
z tego, że ma osłabiony obszar mięśni brzucha do momentu rozpoczęcia dializy otrzewnowej.
Podnoszenie ciężkich przedmiotów, kaszel, wymioty i zaparcia mogą zwiększyć nacisk i ryzyko
wystąpienia przepukliny. Jeżeli zaobserwujecie Państwo uwypuklenie w okolicach brzucha lub
pachwiny należy poinformować lekarza lub pielęgniarkę. Przepuklinę z reguły leczy się chirurgicznie,
jednak po wyleczeniu pacjent powinien być w stanie kontynuować dializy otrzewnowe.
ZAPARCIA
Zaparcia mogą występować u pacjentów dializowanych otrzewnowo z wielu powodów. Niektóre
przyjmowane leki, np. związki wiążące fosforany, preparaty żelaza, mogą powodować zaparcia.
Sprzyjają temu również ograniczenia dietetyczne powodujące niedobór świeżych owoców i warzyw.
Aby zapobiec zaparciom, należy od początku pojawienia się tego problemu codziennie wykonywać
lekkie ćwiczenia fizyczne, jeść świeże owoce i warzywa (wg. indywidualnego zalecenia ośrodka dializy)
oraz pokarmy zawierające dużo błonnika, np. otręby, chleb razowy oraz makarony. Lekarz może
również zalecić leki ułatwiające wypróżnianie lub środki przeczyszczające. Należy pamiętać, że nie
wolno bez zgody lekarza przyjmować więcej leków tego typu niż zapisano. Ponieważ zaparcia mogą
wywoływać utrudnienie drenażu, należy dbać o regularność wypróżnień. Zaparcia mogą również
doprowadzić do zapalenia otrzewnej, gdyż z powodu zwiększonego parcia na stolec, drobnoustroje
z jelit mogą przedostać się do jamy otrzewnowej.
otrzewnową
56
BIEGUNKI
Niektórzy pacjenci po rozpoczęciu leczenia dializą otrzewnową mogą mieć biegunkę wywołaną przez
obecność cewnika lub płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej. Biegunka z reguły mija po jednym
lub dwóch dniach. W przypadku pojawienia się biegunki należy poinformować o tym pielęgniarkę ze
stacji dializ. Nieleczona biegunka może doprowadzić do odwodnienia, obniżenia ciśnienia krwi lub
ogólnego osłabienia. Nie wolno w tym czasie stosować roztworów 4,25%. Należy wyłącznie stosować
roztwór 1,5%. Biegunka może spowodować obniżenie poziomu potasu, a nieleczona może również
wywołać zapalenie otrzewnej.
PROBLEMY Z WPŁYWEM/WYPŁYWEM
Roztwór wypełniający jamę otrzewnową nie powinien wywoływać bólu ani dyskomfortu. Napełnianie
płynem jamy otrzewnowej powinno trwać 5-10 minut, a opróżnianie (drenaż) około 20-30 minut. Jeśli
roztwór podczas wypełniania jest zbyt ciepły, należy przerwać wypełnianie. W przypadku problemów
podczas napełniania lub drenażu należy:
- Sprawdzić, czy zacisk jest otwarty niezależnie od kierunku przepływu.
- Sprawdzić, czy nie ma zagięć cewnika lub drenów.
- Zmienić ułożenie ciała. Należy wstać i pospacerować.
- Sprawdzić, czy nie ma włóknika w drenach.
- W przypadku problemów z napełnianiem, należy sprawdzić, czy stożek worka z roztworem do
dializy jest całkowicie złamany. Można ścisnąć górną część worka.
Jeśli nadal istnieje problem z napełnianiem lub denażem, należy skontaktować się ze stacją dializ.
ZANIECZYSZCZENIE CEWNIKA, DRENÓW LUB
WORKA
Uszkodzenia lub nieszczelność worka z płynem dializacyjnym
Zawsze należy upewnić się, że nowy worek z roztworem jest nieuszkodzony i szczelny. W razie
uszkodzenia lub nieszczelności worka nie wolno użyć. Należy go wyrzucić i wziąć nowy. W razie
zauważenia nieszczelności podczas napełniania, należy natychmiast je przerwać!! Należy zamknąć
zacisk drenu i skontaktować się ze stacją dializ.
Zanieczyszczenie drenów
W razie zaobserwowania pęknięcia, przedziurawienia lub nieszczelności drenów, należy przerwać
wymianę. Należy zamknąć zacisk drenu i skontaktować się ze stacją dializ.
otrzewnową
57
Zanieczyszczenie drenów
(ciąg dalszy)
Jeśli kiedykolwiek jałowa końcówka drenów dotknie innych przedmiotów niż końcówka cewnika lub
worka, należy uznać ją za zanieczyszczoną. NIE wolno kontynuować wymiany. NIE wolno podłączać
zanieczyszczonej końcówki. Zanieczyszczony dren należy wyrzucić i zastosować nowy, aby
kontynuować wymianę.
Zanieczyszczenie cewnika (drenu łączącego pacjenta)
Końcówka cewnika jest małym kawałkiem plastiku lub metalu połączonym z cewnikiem. Jeśli
końcówka kiedykolwiek się odłączy lub dotknie przedmiotów innych niż jałowy dren, należy uznać ją
za zanieczyszczoną. Należy zamknąć zacisk cewnika i skontaktować się ze stacją dializ.
W razie zaobserwowania pęknięcia, przedziurawienia lub nieszczelności w cewniku należy zamknąć
zacisk pomiędzy miejscem uszkodzenia a brzuchem. NIE wolno kontynuować wymiany!!! Należy
natychmiast skontaktować się ze stacją dializ.
ŚWIĄD SKÓRY
Pacjenci dializowani z reguły mają suchą skórę, co powoduje swędzenie. Również zwiększony poziom
fosforanów we krwi, powodując odkładanie się fosforanów w skórze, może wywołać świąd. Związki
wiążące fosforany przyjmowane z posiłkami zmniejszają ilość fosforanów we krwi i łagodzą świąd.
Stosowanie płynów natłuszczających na suchą skórę może również pomóc. Nie należy nakładać ich
zbyt blisko miejsca ujścia cewnika. Jeśli swędzenie będzie coraz bardziej dokuczliwe należy
skontaktować się ze stacją dializ.
otrzewnową
58
OMÓW Z PACJENTEM
Powikłania
A. Zakażenia
1. Omów przyczyny zakażeń oraz ich różne rodzaje
2. Oznaki i objawy
a. Zapalenie otrzewnej
I. Mętny płyn wypływający
II. Ból brzucha
III. Gorączka
IV.Nudności i wymioty
V. Słaby wypływ
b. Zakażenie miejsca ujścia
I. Zaczerwienienie, obrzęk, tkliwość, ucieplenie tkanek wokół miejsca ujścia
II. Wyciek z miejsca ujścia
c. Zakażenie tunelu
I. Zaczerwienienie, obrzęk, ucieplenie tkanek wzdłuż przebiegu tunelu
II. Gorączka
3. Co powinien robić pacjent w razie pojawienia się objawów zakażenia?
B. Zaburzenia równowagi płynów
1. Przewodnienie
a. Oznaki i objawy
b. Działania korygujące (należy stosować roztwór 4,25%, aby usunąć nadmiar płynu)
2. Odwodnienie
c. Oznaki i objawy
d. Działania korygujące (należy użyć roztworu 1,5%)
C. Włóknik – należy zastosować heparynę
D. Krew w drenażu
1. Przyczyny
2. Należy poinformować lekarza
otrzewnową
59
E. Ból
1. Rodzaje – ból barku, okolicy odbytu, nadłonowy, pleców
2. Przyczyny różnych rodzajów bólu
3. Co robić w każdym przypadku
F. Przepuklina
1. Co to jest i jakie są jej przyczyny?
2. Leczenie chirurgiczne
G. Zmiana nawyków wypróżniania
1. Przyczyny zaparć i biegunek
2. Działania korygujące
H. Problemy z wpływem/wypływem
1. Przyczyny
2. Działania korygujące
I. Zanieczyszczenie cewnika (drenu łączącego pacjenta), drenów lub worka
1. Przyczyny
2. Co należy robić?
a. Nie należy stosować pękniętych lub nieszczelnych worków lub drenów
b. Należy przerwać wymianę, jeśli końcówka drenu dotknie niejałowego przedmiotu
c. Jeśli końcówka dotknie niejałowego przedmiotu, należy zamknąć zacisk i powiadomić
stację dializ
d. Jeśli w cewniku (drenie łączącym pacjenta) jest nieszczelność, pęknięcie lub
przedziurawienie, należy zamknąć zacisk między miejscem uszkodzenia i brzuchem i
powiadomić stację dializ
Styl życia i choroba nerek
60
A. RODZINA - ZMIANY ORAZ WPŁYW NA ROLE I
ODPOWIEDZIALNOŚCI
B. HIGIENA OSOBISTA
C. AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA I ĆWICZENIA
D. SEKSUALNOŚĆ
E. PODRÓŻE
F. OMÓW Z PACJENTEM
61
RODZINA - ZMIANY ORAZ WPŁYW NA ROLE I
ODPOWIEDZIALNOŚCI
Choroba nerek zmienia życie pacjenta i jego rodziny. Zmiany mogą być znaczne lub niewielkie i zależą
często od stanu fizycznego pacjenta.
Jeśli pacjent czuje się dobrze i był w stanie powrócić do większości swoich zajęć sprzed dializy,
prawdopodobnie zmiany nie będą wielkie. Jeśli natomiast pacjent czuje się źle i zrezygnował z wielu
wcześniejszych zajęć, to w trybie życia mogą nastąpić zmiany istotne.
Niektóre z tych zmian to:
-
Zmiana podziału obowiązków domowych (gotowanie, strzyżenie trawnika).
Zmiana osoby pracującej w rodzinie zarobkowo.
Mniej niezależne role życiowe (zadania) pacjenta i nauczenie się korzystania z pomocy innych.
Brak dochodów, jeśli pacjent nie może dłużej pracować.
Sposób spędzania czasu.
Zmniejszenie zainteresowania seksem.
Nasuwa się wiele pytań w chwili, gdy Państwo lub członek Państwa rodziny dowiecie się o
niewydolności nerek. W tej nowej sytuacji możecie Państwo liczyć na pomoc ze strony pielęgniarki i
pracowników społecznych, którzy poradzą, jak rozwiązać problemy, odnaleźć potrzebną informację,
szkolenie lub usługi oraz powiedzą, jak współpracować z personelem medycznym. Ponadto wiele
rodzin, w których istnieje ten sam problem chętnie podzieli się z Państwem swoją wiedzą na temat
tego, jak radzić sobie w nowej sytuacji.
Choroba nerek będzie odtąd zawsze obecna w życiu pacjentów i ich rodzin, czego wynikiem będą
pewne zmiany. Należy jednak pamiętać, że choroba nerek i jej leczenie to część życia, a nie całe życie.
62
HIGIENA OSOBISTA
Higiena i osobista czystość są szczególnie ważne.
1. Codzienny prysznic powinien być rutyną od chwili zagojenia się miejsca ujścia cewnika.
Odpowiednia higiena osobista zmniejsza ryzyko zakażenia.
a. Biorąc prysznic należy postępować zgodnie ze wskazówkami uzyskanymi w stacji dializ.
b. Podczas codziennej kąpieli pod prysznicem należy upewnić się, że w miejscu ujścia nie pojawiły
się oznaki zakażenia.
c. Po kąpieli pod prysznicem wysusz okolice miejsca ujścia i przyklej cewnik plastrem do skóry
brzucha, aby zapobiec jego pociąganiu.
Nie zaleca się kąpieli w wannie. Po wskazówki w tej sprawie należy zwrócić się do
personelu medycznego.
2. Mycie rąk
Ręce należy myć przez jedną minutę przed każdą wymianą lub pielęgnacją miejsca ujścia. Należy je
mocno trzeć podczas mycia.
Najlepszym sposobem uniknięcia zakażenia jest dobre umycie rąk.
Przed wymianą lub pielęgnacją miejsca ujścia ręce trzeba dobrze osuszyć czystym papierowym
ręcznikiem. Należy zwracać szczególną uwagę na paznokcie. Muszą być krótko obcięte, a przestrzeń
pod paznokciami dokładnie oczyszczona. Kiedy to tylko możliwe powinno się używać mydła w płynie
zamiast mydła w kostce. Mydło powinno być używane wyłącznie przez chorego dla celów mycia
przed pielęgnacją miejsca ujścia lub wymianą.
3. Ubranie
Ponieważ ubranie pozostaje w ścisłym kontakcie ze skórą, powinno być zawsze czyste. Jeśli pacjent
choruje na cukrzycę, powinien nosić wygodne, delikatne buty, które nie uszkadzają stóp. Stopy
powinny być regularnie badane przez lekarza i pielęgniarkę.
Bieliznę należy zmieniać codziennie! Ubranie nie powinno uciskać okolicy ujścia
cewnika.
4. Sucha / swędząca skóra
Sucha i swędząca skóra może być istotnym problemem u pacjentów dializowanych otrzewnowo.
Powodem są produkty przemiany materii, a w szczególności fosforany kumulujące się we krwi. Można
zmniejszyć świąd dokonując wymian w równych odstępach czasu oraz stosując zalecane związki
wiążące fosforany.
5. Higiena jamy ustnej
Z powodu nagromadzenia się produktów przemiany materii pacjenci dializowani częściej mają infekcje
w obrębie jamy ustnej i ,,zły oddech’’.
a. Zęby należy regularnie myć szczoteczką i czyścić nicią dentystyczną. Należy myć zęby
przynajmniej dwa razy dziennie i chociaż raz dziennie używać nici dentystycznej.
b. Należy regularnie poddawać się kontroli stomatologicznej.
63
AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA I ĆWICZENIA
Wszyscy czujemy się lepiej wykonując codzienne ćwiczenia fizyczne. Zdajemy sobie sprawę, że to
może być czasami trudne w realizacji, ale ćwiczenia pozwalają utrzymać mięśnie i kości w dobrym
stanie. Pacjenci dializowani otrzewnowo łatwiej tyją. Istnieje wiele przyczyn, np. spożywanie zbyt wielu
słodyczy lub tłuszczów, przyjmowanie zbyt dużych ilości płynów w diecie, co powoduje potrzebę
stosowania worków z wyższymi stężeniami glukozy, a więc także bogatszch w kalorie.
Należy starać się zachować szczupłą sylwetkę poprzez regularne ćwiczenia fizyczne.
Wraz z rozpoczęciem leczenia dializą otrzewnową pacjenci zaczynają czuć się lepiej i łatwiej im
podejmować wysiłek fizyczny. Należy zwiększać powoli ilość ćwiczeń fizycznych. Można je rozpocząć
od prac domowych lub spacerów, aby potem uprawiać sporty, jak tenis, golf lub np. ogrodnictwo.
Ćwiczenia fizyczne należy uprawiać przynajmniej 3 razy w tygodniu przez 15-20 minut. Powinno się
je rozłożyć na cały tydzień, nie należy ich wykonywać przez trzy dni z rzędu. Daje to organizmowi czas
na odbudowę mięśni i powrót energii. Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy zawsze poradzić się
lekarza, jakie ćwiczenia są dla Państwa najlepsze.
Rodzaj ćwiczeń zależy od Państwa wieku i stanu fizycznego.
Zawsze należy o to zapytać nefrologa.
Pływanie
Pływanie jest możliwe w odpowiednich warunkach. Konieczna jest pewność, że woda, w której
pływamy, jest czysta. Ogólnie nie zaleca się pływania w łaźniach publicznych, rzekach lub
strumieniach. Przed pływaniem należy skonsultować się z lekarzem lub pielęgniarką.
Po pływaniu lub innych ćwiczeniach należy jak najszybciej wziąć prysznic i wykonać
pielęgnację miejsca ujścia cewnika.
Zalecana literatura
1. Należy zajrzeć do zaleceń opracowanych przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne.
2. Opis zalecanej dla pacjentów dializowanych aktywności fizycznej znajdą Państwo w książce pt.
,,Dializoterapia. Podręcznik dla pacjentów’’, pod red. prof. Bolesława Rutkowskiego.
64
SEKSUALNOŚĆ I CHOROBA NEREK
Problemy w tej sferze życia w pewnym okresie odczuwa wielu ludzi, nie tylko pacjenci z chorobą i
niewydolnością nerek. Trudności w sferze seksu często występują u pacjentów z chorobą nerek,
zarówno u kobiet jak i mężczyzn. Wpływają one na umiejętność zachowania radości życia, związek
partnerski i odpowiedź na leczenie.
Rozmowa o seksie z partnerem, przyjaciółmi lub rodzicami może być trudna. Równie trudna może
być rozmowa o seksie z lekarzem, pielęgniarką czy pracownikiem socjalnym. Mamy nadzieję, że
niniejsza informacja odpowie na szereg Państwa pytań i ułatwi rozmowę z personelem medycznym.
Personel zawsze okaże zrozumienie, pomoc i dyskrecję. Po rozmowie z kimś, kto rozumie i może
pomóc, pacjenci czują się lepiej. Bez względu na trudności należy rozmawiać o wszelkich sprawach
z partnerem, ponieważ razem można pokonać wiele przeciwności.
W czym tkwią problemy?
U mężczyzn i kobiet z ciężką niewydolnością nerek oraz leczonych dializami pojawiają się zmiany
aktywności płciowej. Mężczyźni mogą zaobserwować zmniejszenie zainteresowania seksem,
utrudnienie erekcji i/lub przeżycia orgazmu. Kobiety również doświadczają zmniejszenia
zainteresowania sferą seksu, podniecenia płciowego i możliwości osiągnięcia orgazmu. Jeśli
zauważyliście Państwo takie zmiany, wiedzcie o tym, że dotyczą one nie tylko Was. Dla niektórych
osób spadek zainteresowania lub zaprzestanie współżycia nie stanowi problemu, natomiast u innych
może prowadzić do zwątpienia we własną wartość, powodować napięcia lub wywoływać konflikty w
związku.
U kobiet często zanikają miesiączki lub zmniejsza się ich częstotliwość. U niektórych kobiet
menstruacja powraca po rozpoczęciu dializ, oraz gdy ich stan zdrowia się poprawi. Miesiączki mogą
być obfite, nieregularne lub/i dłuższe niż zazwyczaj. Ponieważ należy unikać nadmiernej utraty krwi,
lekarz powinien być poinformowany o tych zaburzeniach.
Jakie są przyczyny?
Przyczyny mogą być różne: fizyczne, psychologiczne, społeczne, mieszane lub wszystkie z
powyższych.
65
Przyczyny fizyczne
Choroba przewlekła
Czasami trudno interesować się seksem, jeśli samopoczucie jest złe. Choroba przewlekła często
oznacza złe samopoczucie oraz niższy poziom energii niż u zdrowych ludzi. Czerwone krwinki
przenoszą tlen do każdej komórki ciała. Spadek liczby tych krwinek powoduje brak energii. Pacjenci
czują się osłabieni, nie mogą złapać oddechu, a wiele czynności włącznie z seksem jest dla nich zbyt
wyczerpujących.
Dieta
Nerki nie pracują sprawnie, a pacjent jest leczony dializami. Jest oczywiste, że dializoterapia jest mniej
doskonała niż funkcjonowanie zdrowych nerek. Jeśli pacjent stosuje się do diety, pomaga utrzymać
poziom produktów przemiany materii we krwi na niskim poziomie. Jeśli ich poziom jest wysoki,
pacjenci odczuwają nudności, brak energii i nie są zdolni do koncentracji.
Im bardziej pacjent będzie, stosując się do zaleceń, wspierał proces leczenia, tzn. pomagał w
utrzymywaniu produktów toksycznych na niskim poziomie, tym lepiej będzie się czuł.
Płyny
Niektórzy pacjenci muszą uważać również na ilość przyjmowanych płynów. Jeśli w organizmie
znajdzie się zbyt dużo wody, wówczas pogarsza się samopoczucie, zmniejsza się ilość energii, serce
musi pracować ciężej, ciśnienie krwi zwiększa się, pacjentowi będzie brakować tchu, będzie się czuł
obrzęknięty i nieatrakcyjny. Należy uważać na ilość przyjmowanych płynów – na pewno poprawi to
samopoczucie.
Hormony
Wiemy, że hormony wpływają na naszą aktywność seksualną oraz, że poziom hormonów u osób z
chorobą nerek często zmienia się w wyniku tej choroby. Można wówczas zaobserwować pewne
zmiany w organizmie. Miesiączki mogą stać się nieregularne lub zaniknąć całkowicie. U mężczyzn
liczba plemników i ich ruchliwość również może być obniżona, zaś kobiety mogą zaobserwować
spadek libido lub zainteresowania seksem.
Leki wpływające na ciśnienie krwi
Leki używane do leczenia nadciśnienia mogą obniżyć zainteresowanie seksem zarówno u kobiet jak i
u mężczyzn. Mężczyźni ponadto mogą mieć problemy z erekcją. Zmiana leku może pomóc. Należy
zapytać o radę lekarza.
66
Przyczyny psychologiczne
Dostosowanie
Stopień, w jakim choroba wpłynęła na Państwa życie i życie Waszych rodzin, może być różny. Na
pewno jednak musieliście Państwo dostosować swoje życie do nowej sytuacji. Być może zmieniliście
pracę lub przestaliście pracować, dochody mogły się zmniejszyć, mogliście się przeprowadzić,
zrezygnowaliście z posiadania dzieci w planach bliższych lub dalszych, Wasza aktywności fizyczna
została ograniczona. Wszystkie te zmiany są stresujące i odciskają piętno na życiu emocjonalnym
pacjenta i jego partnera.
Wygląd i samoocena
Sposób, w jaki o sobie myślisz wpływa na życie płciowe. Państwa wygląd pewnie uległ zmianie.
Cewnik ciągle Państwu przypomina o konieczności dializ, a to może wpływać na Waszą samoocenę,
reakcje partnera oraz na sposób współżycia.
Przyczyny społeczne
Zmiana stylu życia
Ciągłe dializy, ograniczenia picia i jedzenia, bezsenne noce i zmęczenie – prawdopodobnie wszystkie
te czynniki wpływają na styl życia. Na początku nie ma czasu na spotkania z ludźmi, sporty, czas z
rodziną, pójście do kina i teatru. Wyjścia na przyjęcia i imprezy z suto zastawionymi stołami, alkoholem
i tańcem mogą się Państwu już nie podobać. Może to rodzić frustracje, powodować napięcia,
ponieważ stary sposób relaksowania się i zabawy może być zbyt trudny. Łatwo wpaść w przykrą
rutynę, gdzie wszystko kojarzy się z kłopotami, włączając seks. Być może zdecydowali się Państwo
spać na osobnym łóżku, gdyż Wasza bezsenność zakłócała sen partnera.
Czynności seksualne
Nasz stosunek do miłości i seksu jest kształtowany przez wychowanie, wierzenia i doświadczenia.
Stosunek płciowy to nie jedyny sposób czerpania radości ze związku uczuciowego.
Naturalnie Państwa stosunek do seksu oraz oczekiwania względem seksu są indywidualne, jednak
należy pamiętać, że Państwa seksualność jest częścią Was samych i że, jeśli stosunek jest dla Was
trudnością, to jest to tylko jeden z elementów seksu. Ciągle można cieszyć i dzielić się seksualnością
poprzez wyrażanie czułości i miłości, poprzez bliski kontakt fizyczny z osobą, którą kochacie i z którą
dzielicie życie. Państwa pragnienia seksualne mogą być zaspokojone bez stosunku, jeśli tylko
uwierzycie, że możecie dać coś z siebie partnerowi w inny sposób.
67
Dla partnera
Jako partnerzy czytacie wspólnie te informacje, ponieważ troszczycie się o siebie i jesteście
zainteresowani wspólnym życiem płciowym. Wasza rola i to jak się do niej dostosowaliście jest ważne
i nie może być przeoczone czy też niedocenione.
Troszczycie się Państwo o zdrowie swojego partnera. Mogliście wziąć na siebie dodatkowe obowiązki
w domu lub wróciliście do pracy zawodowej. Państwa dochody i aspiracje mogły się zmniejszyć,
pogorszyć się mogły warunki socjalne, jest mniej wolnego czasu i możliwości kontaktu fizycznego. Co
więcej, możecie odczuwać czasami, że jesteście wykorzystywani i nie macie już nikogo, na kim
moglibyście się wesprzeć. Czasami to wszystko może wydawać się zbyt trudne.
Czasami możecie popadać w depresję lub złość. Poczucie winy i próba ochrony partnera przed takimi
uczuciami może stwarzać między Wami dystans. Gdy zrozumiecie swoje uczucia, znajdziecie się w
lepszej sytuacji, aby docenić pracę partnera, określić swoje wcześniejsze oczekiwania oraz postawy,
a przede wszystkim, aby znaleźć radość w nowym wspólnym życiu.
Co teraz?
Mamy nadzieję, że przeczytanie niniejszej publikacji pomogło Państwu określić swoją postawę i
działania. Mogli Państwo uznać, że nie ma potrzeby niczego zmieniać i że prowadzicie całkiem
szczęśliwe i satysfakcjonujące życie. Jeśli jednak niektóre z opisanych problemów są również
Waszymi problemami, czas najwyższy, aby coś z nimi zrobić! Przekażcie tę informację swojemu
partnerowi, niech ją przeczyta i po jakimś czasie z Wami omówi. Jeśli zajdzie taka potrzeba, możecie
wspólnie spotkać się z lekarzem.
Zarówno Państwo jak i Wasi partnerzy możecie rozwiązać wiele tych trudnych zagadnień wspólnie,
tak długo jak będziecie okazywać zrozumienie, cierpliwość, ciepło i miłość oraz będziecie szukać
wsparcia u personelu medycznego, który może skierować Was do właściwego specjalisty.
Wskazówki
Dla kobiet
- Żel KY może ułatwić stosunek.
- W przypadku problemów z zakażeniem pochwy, np. drożdżycy, należy skonsultować się z
lekarzem. Nieleczone zakażenie może sprawić, że stosunek będzie bardzo bolesny.
Dla mężczyzn
- Poradź się lekarza, jeśli masz problemy z erekcją.
68
PODRÓŻE
Wakacje to bardzo radosny okres mający duży wpływ na dobre samopoczucie rodziny. Pamiętać
jednak należy o dobrym planowaniu, które dotyczy nawet krótkich wycieczek. Prawidłowe
zaplanowanie wyjazdu jest ważne w przypadku nieprzewidzianych problemów medycznych, gdyż
zapewni Państwu otrzymanie pomocy od dobrze przygotowanego specjalisty nefrologa w miejscu,
gdzie spędzają Państwo wakacje.
Po podjęciu decyzji o miejscu wakacji, należy określić, gdzie znajduje się najbliższy ośrodek dializy
otrzewnowej. Można tego dokonać na różne sposoby. Jeśli macie Państwo dostęp do Internetu, takie
informacje możecie znaleźć na następujących stronach: www.hditravel.com
Po odnalezieniu takiego miejsca personel Państwa ośrodka dializy otrzewnowej może skontaktować
się z taką stacją dializ, aby zaplanować Państwa pobyt.
Krótkie wycieczki
Nawet wyjeżdżając na krótką wycieczkę należy informować personel stacji dializ. Przygotuje on dla
Państwa informacje, które należy zabrać ze sobą oraz skontaktuje się przed Państwa przyjazdem ze
stacją dializ w miejscu, do którego się Państwo wybieracie. Osobę odpowiadającą za dostarczanie
worków z płynem dializacyjnym należy poinformować przynajmniej na dwa tygodnie przed Państwa
wyjazdem (Biuro Obsługi Klienta FMC Polska S.A.: 0-61 83 92 645, 0-61 83 92 636).
Pozwoli to na zmianę planu dostaw do Państwa domu.
Długie wycieczki
Przy planowaniu dalszej podróży należy uprzedzić Biuro Obsługi Klienta FMC Polska S.A. tel. 00 48 61 83 92 645, +48 61 83 92 645, 0-61 839 26 36 - co najmniej 8-10 tygodni wcześniej,
podając dokładny termin wyjazdu, miejsce i czas pobytu.
Ten czas potrzebny jest, aby wysłać worki z płynem, dokonać odprawy celnej oraz zorganizować
dostawę w miejscu, do którego się Państwo udajecie.
Należy dokładnie omówić plany wakacyjne z personelem stacji dializ. Pomoże on odnaleźć najbliższą
zarejestrowaną stację dializ.
Wyjazd zagraniczny musi być potwierdzony pisemnie przez macierzystą stację dializ.
Należy pamiętać, że opłata za leczenie może być wymagana przed udzieleniem konsultacji.
69
PODRÓŻE
(Ciąg dalszy)
Po prawidłowym zaplanowaniu podróży można nareszcie wyruszyć na długo oczekiwany
wypoczynek lub wakacje życia. Szczęśliwej podróży i dobrej zabawy!
Wskazówka
Dodatkowe informacje można znaleźć w broszurze: Fresenius Medical Care booklet, Travel Guidelines
for PD Patients. Aby dostać tę broszurę należy skontaktować się ze stacją dializ lub z obsługą klienta
Fresenius Medical Care.
70
OMÓW Z PACJENTEM
Tryb życia a choroba nerek
Omów, jak choroba nerek wpływa na styl życia pacjenta i jego rodziny w każdej z poniższych sfer:
A. Obowiązki domowe
B. Praca/zatrudnienie
C. Stosunki rodzinne i aktywność
D. Seksualność
E. Wakacje
Omów nawyki życiowe promujące zdrowie i poprawiające samopoczucie.
A. Higiena osobista
B. Aktywność fizyczna i ćwiczenia
Służby społeczne i źródła finansowe
71
A. SŁUŻBY SPOŁECZNE
B. EDUKACJA
C. ŚRODKI FINANSOWE
D. ORGANIZACJE WSPIERAJĄCE
E. OMÓW Z PACJENTEM
72
SŁUŻBY SPOŁECZNE
Pracownik Ośrodka Pomocy Społecznej i pielęgniarka środowiskowa z POZ odgrywają ważną rolę:
wspierają emocjonalnie, sugerują rozwiązania i pomagają rozwiązywać problemy. Z Państwa udziałem
pracownik Ośrodka Pomocy Społecznej/pielęgniarka pomogą zrozumieć Państwa emocje i
dostosować działania do potrzeb nowego stylu życia na dializie.
Pracownik Ośrodka Pomocy Społecznej/pielęgniarka mogą pomóc
rozwiązać problemy:
-
związane z pracą
wynikające z depresji, niepokoju, smutku i poczucia straty
związane ze śmiercią i umieraniem
stresu rodzinnego i małżeńskiego
związane z zaburzeniami seksualnymi
wyboru terapii
zamiany ról
Środki - gdzie szukać informacji?
Pracownik Ośrodka Pomocy Społecznej i pielęgniarka środowiskowa mogą przedstawić informacje o
środkach pomocy. Poprzez własną ocenę pomogą określić największe Państwa potrzeby. Dzięki
temu mogą dostarczyć odpowiednią informację na temat, gdzie szukać źródeł pomocy dla
zaspokojenia Państwa potrzeb.
Pracownik Ośrodka Pomocy Społecznej/pielęgniarka środowiskowa mogą
wesprzeć Państwa w poszukiwaniu źródeł pomocy w obszarze:
-
codziennych wydatków (kiedy istnieje taka potrzeba i możliwość)
kosztów leków itp
usług leczniczych w domu
transportu
pomysłów i środków do wykonywania ćwiczeń
zatrudnienia, pracy na wolontariacie lub innego rodzaju rehabilitacji
73
EDUKACJA
Pielęgniarka środowiskowa z POZ może pomóc zrozumieć, jaki wpływ ma niewydolność nerek na
życie pacjenta i jego rodziny. Może pomóc wyjaśnić, jaką rolę odgrywają członkowie personelu
medycznego opiekującego się Państwem i spowodować, że będziecie Państwo brać bardziej
aktywny udział w czynnościach związanych z przebiegiem leczenia.
ŚRODKI FINANSOWE
Pokrycie kosztów leczenia
Nowi pacjenci często martwią się kosztami związanymi z dializą. Należy skontaktować się z
pracownikiem Ośrodka Pomocy Społecznej w celu uzyskania informacji, z jakiego dofinansowania
możecie Państwo skorzystać.
Ubezpieczenie
Ubezpieczenie w NFZ pokrywa koszty dializy otrzewnowej. W przypadku osób niepracujących,
nieposiadających ubezpieczenia w NFZ, koszty te są pokrywane z ubezpieczenia współmałżonka, o
ile jest on ubezpieczony w NFZ.
Źródła dochodów
Kolejnym problemem nowych pacjentów jest ich praca oraz zdolność fizyczna do dalszego jej
wykonywania. Pracownicy ośrodka dializ poinformują Państwa o możliwościach dalszego
wykonywania pracy zawodowej. Jeśli dalsza praca jest niemożliwa, pacjentom przysługuje prawo do
świadczeń rentowych. Dodatkową pomoc socjalną (zapomogi, zwrot kosztów podróży do ośrodka
dializy) możecie Państwo uzyskać w rejonowych Ośrodkach Pomocy Społecznej.
ORGANIZACJE WSPIERAJĄCE
W niektórych przypadkach pomoc materialną w różnej postaci można uzyskać od organizacji
charytatywnych.
74
OMÓW Z PACJENTEM
Służby społeczne
A. Poproś pacjenta, aby opisał w jakich sytuacjach można uzyskać pomoc pielęgniarki POZ lub
pracownika Ośrodka Pomocy Społecznej.
B. Omów dostępne możliwości edukacji i wsparcia finansowego.
Germany: Fresenius Medical Care Deutschland GmbH · 61346 Bad Homburg v. d. H. · Phone: +49 (0) 6172-609-0 · Fax: +49 (0) 6172-609-2191
Head office: Fresenius Medical Care Deutschland GmbH · Else-Kröner-Straße 1 · 61352 Bad Homburg v. d. H. · www.fmc-ag.com
Poland: Fresenius Medical Care Polska S.A · ul. Krzywa 13 · 60-118 Poznań · Tel.: +61-83-92-645 · +61-83-92-636 · Fax: +61-83-92-634
www.fresenius.com.pl

Dializa otrzewnowa - Podręcznik szkoleniowy dla pacjenta

Transkrypt

Podobne dokumenty

Balance 1,5%/2,3%/4,25% z 1,5%/2,3%/4,25% glukozą i