Pobierz plik - Allergopharma

Transkrypt

Alergologia
Współczesna
Problemy alergologii stosowanej
kwartalnik
dla lekarzy
alergologów
Katowice
IX − 2001
3 (08)
Alergologia Współczesna nr 3 (08)
OD REDAKCJI
Spis treści
prof. nadzw. dr hab. med.
K. Jahnz–Różyk
Od redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 1
dr hab. med. Z. Siergiejko
Badania nadreaktywności oskrzeli
w ocenie skuteczności swoistej
immunoterapii u chorych na
astmę oskrzelową . . . . . . . . . . .str. 2
Szanowni Państwo
W tym numerze „Alergologii Współczesnej” chcemy przypomnieć fragmenty zorganizowanej przez firmę Allergopharma sesji satelitarnej, która odbyła
się podczas III. Konferencji „Astma, Alergia i Immunologia Kliniczna”, a poświęcona była zagadnieniom immunoterapii w trudnych przypadkach klinicznych. Uczestnikami wyjątkowo interesującej dyskusji okrągłego stołu byli:
prof. Danuta Chmielewska, prof. Piotr Kuna i doc. Bolesław Samoliński.
Monitorowanie swoistej immunoterapii jest zagadnieniem nierozwiązanym
i budzącym wiele kontrowersji. Czy stopień nadreaktywności oskrzeli jest
dobrym parametrem dla oceny skuteczności leczenia odczulającego u chorych na astmę oskrzelową? Odpowiedź na to pytanie znajdziecie Państwo
w artykule doc. Zenona Siergiejki.
Tradycyjnie dr Joanna Nizio-Mąsior przygotowała dla naszych czytelników
streszczenia wybranych publikacji z piśmiennictwa światowego, a dr Piotr
Rapiejko i dr Agnieszka Lipiec przekażą najświeższe informacje na temat pylenia traw w 2001 roku.
W rubryce prawnej zapoznamy się z zagadnieniem odpowiedzialności cywilnej Kas Chorych.
Sesja satelitarna
Nexter/Allergopharma w trakcie
III Konferencji „Alergia, Astma
i Immunologia Kliniczna”
- Łódź 2001- prof. D. Chmielewska,
prof. P.Kuna, doc. B. Samoliński
Indywidualizacja składu
i schematu dawkowania
szczepionek alergenowych . . . .str. 9
Immunoterapia swoista
u pacjentów leczonych beta-blokerami oraz inhibitorami
konwertazy . . . . . . . . . . . str. 17
Fałszywie ujemne testy skórne po
reakcji anafilaktycznej - opis
przypadku . . . . . . . . . . . . . . . .str. 18
Charakterystyka in vitro i in vivo
szczepionek alergenowych
opartych na hypoalergicznych
pochodnych rekombinownego
alergenu głównego brzozy,
Bet v 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 19
Niedostateczne stosowanie
adrenaliny w leczeniu
i profilaktyce uogólnionych
reakcji alergicznych . . . . . . . .str. 20
Certyfikat TÜV dla pokrowców
Allergocover® . . . . . . . . . . . . . .str. 21
dr P. Rapiejko i dr A. Lipiec
Stężenie pyłku traw
w 2001 roku . . . . . . . . . . . . . .str. 22
adw. A. Różyk
Odpowiedzialność cywilna kas
chorych (część I) . . . . . . . . . .str. 28
Wydawca:
Życzę miłej lektury i pozdrawiam
Karina Jahnz-Różyk
Redaktor Naczelna
[email protected]
NEXTER Sp. z o.o.
ul Jordana 7b
40-056 Katowice
tel. (0-32) 251-43-19
257-13-01
251-54-19
fax (0-32) 251-41-13
http//www.nexter.pl
e-mail: [email protected]
NEXTER Sp. z o.o.
jest autoryzowanym
dystrybutorem firmy
Allergopharma
Skład, redakcja techniczna, korekta:
ARTIS, tel. 0502 404 765
e-mail:
[email protected]
Druk:
Drukarnia TriadaPress
K-ce, ul. Gliwicka 224
tel. (032) 254 17 90
ISSN 1507 – 6898
KOMUNIKAT
NOWE CENY!!!
Uprzejmie informujemy, że od czerwca 2001r. kolejne preparaty terapeutyczne
firmy ALLERGOPHARMA zostały objęte 50-procentową refundacją ceny.
Z uwagi na coraz częstsze odczulanie całoroczne pacjentów z pyłkowicą, na listę
refundacyjną wpisano zestaw podtrzymujący szczepionki Allergovit® – fiolkę B (3 ml).
Na liście znajdują się również, oprócz roztoczy kurzu domowego, składy pyłkowe szczepionki Novo-Helisen® Depot. Umożliwia to lekarzowi wykorzystanie pełnego spektrum alergenów pyłkowych, w przystępnej dla pacjenta cenie.
Zenon Siergiejko
Klinika Alergologii
i Chorób
Wewnętrznych
Akademii Medycznej
w Białymstoku
Strona 2
Badania nadreaktywności oskrzeli w ocenie
skuteczności swoistej immunoterapii
u chorych na astmę oskrzelową
Immunoterapia swoista (SIT – specific immunotherapy), zwana inaczej odczulaniem, jest metodą stosowaną od
dziewięćdziesięciu lat u chorych z nadwrażliwością na różnego rodzaju alergeny [33]. Jej założeniem jest zmniejszenie
wrażliwości organizmu na wspomniane
substancje. Metoda ma niekwestionowaną wartość w leczeniu osób uczulonych na jad owadów żądlących, a reagujących odczynem anafilaktycznym
na użądlenie [11]. Udowodniono jej skuteczność także w sezonowym alergicznym nieżycie nosa [10, 22, 31, 32]. W leczeniu chorych na astmę pozycja odczulania nie jest tak mocna, ale wydaje
się stopniowo zdobywać zwolenników
[40, 55, 56].
Na początku lat dziewięćdziesiątych,
kiedy sformułowano zapalną teorię astmy, znacznie zmniejszyło się znaczenie
SIT w terapii tej choroby. W pierwszym
amerykańskim konsensusie dotyczącym leczenia astmy, który ukazał się na
początku lat dziewięćdziesiątych, w ogóle nie wspominano o immunoterapii
swoistej [12]. Na szczęście w okresie zafascynowania leczeniem przeciwzapalnym nie zarzucono badań nad skutecznością SIT w leczeniu chorych na alergiczną postać astmy. W nowszych
konsensusach ponownie pojawiła się
wzmianka o immunoterapii swoistej jako metodzie wspomagającej [13, 15].
Znacznie więcej miejsca poświęcono
SIT w opracowaniu Practice parameters for the diagnosis and treatment of
asthma z roku 1995, będącym oficjalnym stanowiskiem Amerykańskiej
Akademii Astmy, Alergologii i Immunologii [39].
W naszym ośrodku, kierowanym do
niedawna przez Prof. Sabinę Chyrek-Borowską, badania nad immunoterapią
swoistą zawsze zajmowały poczesne
miejsce, a chorzy na astmę byli także
„odczulani” [8, 9, 44, 55, 56].
Pierwszym problemem jest selekcja
pacjentów nadających się do immunoterapii, a następnym – obiektywna ocena
skuteczności i bezpieczeństwa tej metody leczenia u chorych na astmę. Obecnie już wiadomo, że skuteczność immunoterapii nie będzie zadowalająca
u chorych z zaawansowanym remodelingiem oskrzeli i powinna być rozpoczynana w najwcześniejszych stadiach
choroby, kiedy uzyskuje się jeszcze całkowitą odwracalność obturacji [39].
Ponieważ astma jest chorobą nieuleczalną, w której przebiegu występują
pogorszenia na przemian z okresami remisji, dlatego dość trudno jest oceniać
wartość niektórych metod leczniczych,
nieprzynoszących natychmiastowej poprawy. Problem ten dotyczy także immunoterapii swoistej i dotychczas nie
zdefiniowano dobrych parametrów, jednoznacznie oceniających skuteczność
SIT w astmie. Do tego celu próbuje się
wykorzystać szereg wskaźników i testów, wśród których należy wymienić:
ocenę objawów klinicznych, testy in vivo i in vitro [18, 34, 38].
Poniżej w sposób skrótowy zostaną
przedstawione różne parametry używane do oceny skuteczności immunoterapii swoistej.
I. Wskaźniki oparte o przebieg choro by i jej objawy
Do ich uzyskania konieczne jest opracowanie dobrego dziennika samoobserwacji pacjenta, w którym chory mógłby
notować przynajmniej jeden raz w ciągu
doby: nasilenie objawów chorobowych,
zużycie leków przeciwastmatycznych,
wyniki pomiarów szczytowego przepływu wydechowego, swoją aktywność,
konieczność kontaktów z personelem
medycznym wymuszonych nasileniem
choroby. Prowadzenie takiego dzienniczka wymaga zaangażowania pacjenta
i o ile w krótkotrwałych badaniach dostarcza nam wiele informacji, o tyle
w dłuższym okresie czasu jest raczej
trudne do realizacji. Wg Jaegera dzienniczek pacjenta jest nadal najbardziej miarodajną metodą oceny skuteczności immunoterapii swoistej [18].
1. Punktowa ocena objawów chorobo wych
Jest to metoda pozwalająca mierzyć
subiektywne odczucia badanych osób.
Wiadomym jest, że duszność zgłaszana
przez różne osoby nie koreluje z obiektywnymi parametrami spirometrycznymi. Niektóre osoby zgłaszające dużą
duszność w ogóle nie mają zaburzeń
wentylacji ani zaburzeń gazometrycznych. I odwrotnie, nierzadko zdarza się,
że chorzy z wieloletnim wywiadem astmatycznym nie zgłaszają żadnych dolegliwości, a proste badanie spirometryczne pozwala wykryć u nich bardzo duże
zaburzenia wentylacji. Mimo powyższych zastrzeżeń, zaletą punktowej oceny objawów chorobowych jest to, że
można w sposób cyfrowy przedstawić
szereg parametrów, trudnych do porównania. I tak duszność nocną, będącą
jedną z pierwszych oznak zaostrzenia
astmy, można scharakteryzować liczbą
przebudzeń w nocy; upośledzenie aktywności chorego można także wyrazić
za pomocą skali punktowej.
2. Dobowe zapotrzebowanie na leki
Leczenie astmy opiera się na polipragmazji [12, 13, 15, 17, 39]. Im cięższa postać choroby, tym większa liczba leków
i wyższe dawkowanie jest wymagane do
kontrolowania objawów. Obecnie za
standard uznaje się, że w astmie przewlekłej podstawą leczenia są preparaty przeciwzapalne, a krótko działające leki β2agonistyczne powinny być stosowane jedynie doraźnie, w celu złagodzenia
objawów. Prawidłowo leczony pacjent
powinien potrzebować tych ostatnich jak
najmniej [13]. Zmniejszenie zapotrzebowania zarówno na leki przeciwzapalne,
jak i objawowe w czasie immunoterapii
swoistej świadczyłoby o skuteczności tej
metody leczniczej. Ukazało się szereg
doniesień wykazujących, że w przebiegu
immunoterapii swoistej zmniejsza się zapotrzebowanie na leki przeciwastmatyczne [24, 37, 51]. Z własnego doświadczenia mogę powiedzieć, że kilku chorych odczulanych w naszym ośrodku
szczepionką zawierającą alergeny roztoczy
kurzu domowego (Novo – Helisen Depot)
mogło zaprzestać regularnego stosowania leków przeciwastmatycznych, mimo
że wcześniej wymagali bardziej intensywnej farmakoterapii [41].
3. Ocena porannego i wieczornego
PEF oraz dobowej zmienności tego
wskaźnika
Do realizacji tego celu konieczne są:
miernik szczytowego przepływu wydechowego oraz chęć chorego do wykonywania pomiarów dwukrotnie w ciągu
doby. Uzyskane wyniki można porównywać do wartości należnych, a także
Strona 3
do wyjściowych. Dobowa zmienność
mniejsza od 20% świadczy o dobrej
kontroli astmy. Pomiary tego typu bywają niekiedy używane także do oceny
skuteczności SIT, ale zazwyczaj tylko
we wstępnym okresie odczulania, gdyż
trudno wymagać, aby pacjent codziennie przez okres 5 lat wypełniał dziennik
samoobserwacji.
Strona 4
4. Ocena absencji chorobowej, liczby
interwencji pogotowia i pobytów
w szpitalu
Ocena tych parametrów nie wymaga
już tak dużego nakładu pracy, jak dotycząca wyżej omówionych parametrów.
Niemniej te zdarzenia dotyczą zazwyczaj
najczęściej chorych z cięższymi postaciami astmy i są mniej przydatne do oceny
skuteczności immunoterapii swoistej.
5. Ocena jakości życia
Do tego celu opracowane są specjalne kwestionariusze oceny jakości życia.
Spośród nadających się dla chorych na
astmę można wymienić Asthma Quality
of Life Questionnaire czy St. George’s
Respiratory Questionnaire [21, 25]. Są to
narzędzia badawcze zawierające kilkadziesiąt pytań dotyczących sytuacji w życiu codziennym, z tym że ten drugi nadaje się raczej dla chorych z dużym zaawansowaniem astmy, a więc jest mało
przydatny w ocenie skuteczności immunoterapii swoistej. Wypełnienie co kilka
miesięcy takiego kwestionariusza wyma-
ga zazwyczaj kilkudziesięciu minut czasu, pewnego poziomu inteligencji i wysiłku umysłowego ze strony pacjenta.
II. Badania in vitro
Najłatwiejszym do uzyskania materiałem diagnostycznym jest krew żylna pacjentów poddanych immunoterapii.
Niekiedy jednak wykorzystuje się także
inne materiały biologiczne zawierające
różnorodne składniki immunologiczne.
Znaczenie poszczególnych parametrów
nie jest do końca jasne.
1. Ocena swoistych IgE i IgG
Wartość oceny stężeń alergenowo
swoistych IgE i IgG nie została jednoznacznie potwierdzona. W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych skuteczność immunoterapii swoistej tłumaczono teorią przeciwciał blokujących,
opierającą się na doniesieniach wykazujących spadek stężenia swoistych IgE
i wzrost swoistych IgG4 w trakcie SIT
[14, 42]. Obecnie wiadomo, że – po
wzroście obserwowanym w okresie
wstępnym – stężenie swoistych IgE
w trakcie SIT obniża się w ciągu kilku
lat do poziomu wyjściowego [34, 52].
2. Test uwalniania histaminy z bazofilów oraz CAST ELISA
Oba testy wykorzystują uwalnianie
mediatorów zapalenia z granulocytów
w trakcie kontaktu tych komórek z alergenem. W naszej klinice oceniano także
wpływ immunoterapii swoistej na uwalnianie histaminy z granulocytów zasadochłonnych i po kilku latach SIT wykazano wyraźne zmniejszenie skłonności
tych komórek do uwalniania histaminy
pod wpływem alergenu lub anty-IgE [8].
Test CAST-ELISA wydaje się mieć podobną wartość. Mędrala i wsp. wykazali, że w czasie immunoterapii zmniejsza
się skłonność granulocytów zasadochłonnych do uwalniania sulfidoleukotrienów [27].
3. Ocena stężeń i aktywności mediato rów zapalenia w różnych materia łach biologicznych (krew, plwocina,
BAL, popłuczyny nosowe)
W ostatnich latach pojawiła się lawina prac oceniających stężenie różnych
mediatorów i cytokin w dostępnych
materiałach biologicznych u chorych
odczulanych. Niestety, dotychczas wartość tych oznaczeń nie jest do końca
ustalona.
Ostatnie badania naukowe wykazują,
że w czasie SIT wzrost wydzielania immunosupresyjnych cytokin – IL-10
i TGF-β – prowadzi do zmiany funkcjonalnego fenotypu swoistych limfocytów
T z dominującego TH2 na Th1 [45, 53].
Jednak oznaczenia tego typu są mało
przydatne do oceny skuteczności SIT
u poszczególnych pacjentów.
III. Testy prowokacyjne
1. Testy skórne
Te najprostsze metody wykrywania
nadwrażliwości IgE zależnej są mało
przydatne do monitorowania skuteczności immunoterapii swoistej. Aby wykazać zmianę reaktywności skórnej
u osób odczulanych, zamiast klasycznych metod testów skórnych trzeba byłoby stosować metodę kolejnych rozcieńczeń [19, 49, 50].
2. Testy oskrzelowe swoiste i nieswoiste
Wielokrotna ocena nadreaktywności
oskrzeli zarówno nieswoistej, jak i swoistej, wydaje się dawać pewne nadzieje
na ustalenie obiektywnych wskaźników
skuteczności terapeutycznej, dobrze korelujących z nasileniem objawów klinicznych. Metoda ta jest wykorzystywana
w wielu ośrodkach zajmujących się oceną skuteczności immunoterapii swoistej
u chorych na astmę [6, 37, 41, 47, 56].
Aby jednoznacznie odpowiedzieć na
pytanie, w jaki sposób immunoterapia
swoista wpływa na nadreaktywność
oskrzeli u chorych na astmę, skorzystano
z danych zawartych w MEDLINE oraz
dostępnych w innych publikacjach. Znalezione prace dotyczą różnych postaci
astmy, a mianowicie sezonowej z uczuleniem na pyłek ambrozji i traw oraz grzybów pleśniowych, epizodycznej po kon-
takcie z sierścią kota lub psa i przewlekłej – towarzyszącej nadwrażliwości
oskrzeli na roztocza kurzu domowego.
W dwudziestu trzech pracach z lat
1966 – 1996 była zastosowana podwójnie ślepa próba, a wyniki odczulania
porównywano z placebo. Zestawienie
tych badań przedstawiono w tabeli I
(patrz str. 7).
Wydaje się, że najbardziej wiarygodne
wyniki immunoterapii swoistej można
uzyskać w grupie chorych uczulonych
na sierść zwierząt, gdyż pacjenci unikając kontaktu z tymi alergenami nie potrzebują zażywać innych leków, które
mogłyby utrudniać interpretację wpływu
SIT na nadreaktywność oskrzeli.
Osiem pierwszych prac dotyczy immunoterapii swoistej u osób uczulonych
na sierść zwierząt. W siedmiu z nich
znajdujemy korzystny, znamienny statystycznie wpływ na swoistą reaktywność
oskrzeli. Nieswoistą nadreaktywność
oskrzeli oceniano tylko w czterech pracach z tej grupy. W jednej z nich w ogóle nie stwierdzono zmian w zakresie tego parametru, a w drugiej był on nieznamienny statystycznie.
Pięć kolejnych prac dotyczy odczulania
chorych na astmę szczepionkami zawierającymi alergeny sezonowe. W trzech spośród nich można odnaleźć korzystny
wpływ SIT na reaktywność oskrzeli,
w tym w dwóch na swoistą i w jednej
na nieswoistą. W pozostałych dwóch
Strona 5
Strona 6
pracach w ogóle nie stwierdzono wpływu SIT na reaktywność oskrzeli, jedna
z nich mówi o reaktywności swoistej,
a druga o nieswoistej.
Kolejnych dziewięć prac dotyczy badań
nad wpływem immunoterapii swoistej na
reaktywność oskrzeli u chorych na astmę
uczulonych na roztocza. We wszystkich
doniesieniach można zauważyć korzystny
efekt immunoterapii, a mianowicie obniżający wrażliwość oskrzeli na inhalowany
alergen. W jednej podkreślono, że zmniejszenie wrażliwości oskrzeli dotyczy głównie późnej reakcji astmatycznej [51]. Nadreaktywność nieswoistą oceniano w sześciu spośród dziewięciu badań i tylko w dwóch
odnotowano poprawę, ale nieznamienną
statystycznie.
Abramson i wsp. w roku 1995 także
przeprowadzili analizę 20 publikacji z lat
1954 – 1990 dotyczących wpływu SIT na
reaktywność oskrzeli [1]. Wybrali prace,
w których efekt terapii był porównywany z placebo, a wszystkie z nich miały
losowy dobór pacjentów. Z badań tych
wynikało, że immunoterapia swoista dawała 6,8 raza większe prawdopodobieństwo zmniejszenia nadreaktywności
oskrzelowej niż placebo.
Ci sami autorzy w roku 1999 przeprowadzili znacznie szerszą metaanalizę
randomizowanych badań dotyczącą
skuteczności immunoterapii swoistej,
z uwzględnieniem także kilku nowych
postaci i dróg podawania preparatów
alergenowych u chorych na astmę [2].
W tym celu w bazach MEDLINE, EMBASE i CINAHL wyszukali prace z lat 1966
– 1996 dotyczące immunoterapii swoistej w astmie i znaleźli 660 doniesień.
Prace te poddano szczegółowej selekcji,
wykluczając wszystkie doniesienia bez
doboru losowego oraz bez kontrolowanych porównań, zawierających przypadki pacjentów z nieżytem nosa, a nie astmą. Jedynie 57 prac spełniało wymagania i one weszły do analizy. Między
innymi znalazły się tam wyniki wpływu
immunoterapii swoistej na nadreaktywność oskrzeli. W dziesięciu pracach,
spośród spełniających kryteria, znaleziono ocenę wpływu immunoterapii swoistej na wynik prowokacji histaminowej.
Efekty terapii były dość zróżnicowane,
tzn. nie wszyscy odczulani pacjenci mieli zmniejszoną reaktywność oskrzeli na
histaminę w stosunku do badania wyjściowego i w porównaniu z placebo.
Dalsze 4 prace sugerowały, że odczulanie czynnym preparatem daje znamiennie mniejsze szanse zwiększenia reaktywności oskrzeli w porównaniu z efektem placebo. Trzynaście z analizowanych
prac dotyczyło wpływu immunoterapii
swoistej na poalergenową reaktywność
oskrzeli w zakresie reakcji wczesnej
(PD20FEV1). Nie wszystkie prace były
jednomyślne, ale ogólnie wykazywały
znamienną statystycznie redukcję nadreaktywności swoistej. Siedemnaście dalszych prac, mniej precyzyjnie określających sposób oceny nadreaktywności
swoistej oskrzeli, także poparło tezę, że
immunoterapia alergenowa zmniejsza
prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji astmatycznej po inhalacji alergenu.
Mankamentem większości z wyżej
wymienionych prac wydaje się być krótki okres obserwacji. Najdłuższa obserwacja Machielisa i wsp. trwała 4 lata,
a przedstawiony w niej efekt kliniczny
oraz wpływ na swoistą reaktywność
oskrzeli był znamienny statystycznie [23].
Zgodnie z kilkoma konsensusami dotyczącymi immunoterapii swoistej, rekomendowany czas prowadzenia immunoterapii swoistej to 3 – 5 lat [17, 52].
Ocena swoistej nadreaktywności
oskrzeli w trakcie immunoterapii swoistej wydaje się być dobrą metodą pomiaru skuteczności SIT, pokazującą zarówno wczesną, jak i późną reakcję astmatyczną. Wzrost tolerancji inhalowanego
alergenu, obserwowany po pewnym czasie stosowania SIT i wyrażony za pomocą dawki prowokującej (PD20FEV1),
przekonuje pacjenta, że warto dalej
poddawać się tej uciążliwej metodzie terapeutycznej. Powtarzana ocena nadreaktywności nieswoistej pozwala pośrednio oceniać stopień nasilenia reakcji zapalnej w oskrzelach. Należy jednak
pamiętać, że testy prowokacji oskrzelowej są metodami pracochłonnymi, gdyż
test z alergenem trwa ok. 10 godzin, natomiast nieswoisty ok. 30 minut.
Na podstawie wyżej przedstawionych
faktów można sformułować wniosek, że
powtarzana ocena swoistej nadreaktywności oskrzeli jest najbardziej obiektywną
metodą oceny skuteczności immunoterapii swoistej u chorych na alergiczną astmę.
Tabela I.
Wpływ immunoterapii swoistej na nadreaktywność oskrzeli u chorych na astmę
S – znamienność statystyczna, NS – brak znamienności statystycznej,
* Lepidoglyphus destructor, EAR – wczesna reakcja astmatyczna, LAR – późna
reakcja astmatyczna
L.P.
Au to r, ro k
i nr w
p iś m ie n n ict w ie
Gru pa
a l e rg e n ó w
A l e rg e n
Lic z b a
ch o rych
C z as
o b s e rw ac ji
1.
Alvarez-Cuesta E
i wsp., 1994 [3]
Sierść
i naskórek
kota i psa
Kot
28
1 rok
Obniżenie -S Obniżenie -NS
2.
Bertlesen A.
i wsp., 1989 [5]
Kot i pies
27
9 miesięcy
Obniżenie -S Nie oceniano
3.
Haugaard L.
i wsp., 1992 [16]
Kot i pies
24
1 rok
Obniżenie -S
Obniżenie -S
4.
Ohman J.L.
i wsp., 1984 [35]
Kot
17
4 miesiące
Obniżenie -S
Brak zmian
5.
Sundin B.
i wsp., 1986 [43]
Kot i pies
41
1 rok
Obniżenie -S
Obniżenie -S
6.
Taylor B. i wsp.,
1978 [46]
Kot
10
4 miesiące
Obniżenie -S
Brak zmian
7.
Valovirta E.
i wsp., 1984 [48]
Pies
27
1 rok
Obniżenie -NS Nie oceniano
8.
Van Metre T.E.
i wsp., 1988 [50]
Kot
22
1 rok
9.
Pyłki i zaroBruce C.A.
dniki grzybów Ambrozja
i wsp., 1977 [7]
pleśniowych
39
3 lata
Nie oceniano
10.
Creticos P.S.
i wsp., 1996 [10]
Ambrozja
77
2 lata
11.
Kuna P. i wsp.,
1989 [20]
Trawy
24
2 lata
Nie oceniano
12.
Malling H.
i wsp., 1987 [26]
Cladosporium
11
1 rok
13.
Ortolani C.
i wsp., 1984 [36]
Trawy
15
1 rok
Obniżenie -NS Nie oceniano
14.
Armentia
Medina A.
i wsp., 1995 [4]
L.
destructor*
35
1 rok
15.
Bousquet J.
i wsp., 1985 [6]
Dpt
20
7 tygodni
16.
Machiels J.J.
i wsp., 1993 [23]
Dpt
39
4 lata
Obniżenie -S
17.
Machiels J.J.
i wsp., 1990 [24]
Dpt
39
2 lata
18.
Mosbech H.
i wsp., 1989 [28]
Dpt
46
2 lata
Obniżenie -S
Obniżenie -S
19.
Murray A.B.
i wsp., 1985 [29]
Dpt
10
1 rok
Nie oceniano
Wzrost - S
20.
Newton D.
i wsp., 1978 [30]
Dpt
14
15 miesięcy
21.
Van Bever H.
i wsp., 1992 [47]
Dpt
18
1 rok
22.
Warner J.O.
i wsp., 1978 [51]
Dpt
11
1 rok
Roztocza
N ad re ak ty w n o ś ć
s w o i s ta
N ad re ak ty w n o ś ć
n i e s w o i s ta
Brak zmian
Obniżenie -S
Obniżenie -S
Obniżenie -S
Brak zmian
EAR - bez zmian
Nie oceniano
LAR - obniżenie S
Strona 7
Literatura:
Strona 8
1. Abramson M.J., Puy R. M., Weiner J.: Is allergen immunotherapy effective in asthma? A metaanalysis of randomised controlled trials.
Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995, 151, 969-974. 2. Abramson M.J., Weiner J., Puy R. M.: Allergen-Specific Immunotherapy for asthma.
Metaanalysis of randomized controlled trials. W: Immunotherapy in asthma. Wyd.: Bousquet J., Yssel H., Lung Biology in Health and
Disease, 1999, 136, 207-237. 3. Alvarez Cuesta E., Cuesta Herranz J., Puyana Riuz J., Cuesta Herranz C., Blanco Quiros A.: Monoclonal
antibody-standardized cat extract immunotherapy: risk – benefit effects from a double-blind placebo study. J. Allergy Clin. Immunol.,
1994, 93, 556-566. 4. Armentia Medina A., Tapias J.A., Martin J.F., Ventas P., Fernandez A.: Immunotherapy with the storage mite
lepidoglyphus destructor. Allergol. Immunopathol., 1995, 23, 211-223. 5. Bertlesen A., Andersen J.B., Christensen J., Ingemann L.,
Kristensen T., Ostergaard P.A.: Immunotherapy with dog and cat extracts in children. Allergy, 1989, 44, 330-335. 6. Bousquet J., Calvayrac
P., Guerin B., Hejjaoui A., Dhivert H., Hewitt B., Michel F.B.: Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus
extract. I. In vivo and in vitro parameters after a short course of treatment. J. Allergy Clin. Immunol., 1985, 76, 734-744. 7. Bruce C. A.,
Norman P. S., Rosenthal R. R., Lichtenstein L. M.: The role of ragweed pollen in autumnal asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 1977, 59,
449-459. 8. Chyrek-Borowska S., Rogalewska A., Michalska I.: Basophil histamine release test in monitoring specific immunotherapy. Int.
Rev. Allergol. Clin. Immunol., 1995, 1 [2], 12. 9. Chyrek-Borowska S., Rogalewska A., Szymański W., Złotnik I., Michalska I.: Skuteczność
i tolerancja preparatów alergenowych Allergovit i Novo-Helisen depot w immunoterapii chorób alergicznych. Pneumonol. Alergol. Pol.,
1995, 63, Supl.2, 32-41. 10. Creticos P. S., Reed C. E., Norman P. S., Khoury J., Adkinson N. F., Buncher C. R., Busse W. W., Bush R. K.,
Gadde J., Li J. T. i wsp.: Ragweed immunotherapy in adult asthma. N. Engl. J. Med., 1996, 334, 501-506. 11. Elsner J. i wsp.: Ultrarush
SIT in venom allergy. Allergy, 2000, 55, 582-583. 12. Executive Summary: Guidelines for the Diagnosis and Management of asthma.
National Asthma Education Program. NIH Publication No. 91-3042A, June 1991. 13. GINA – Global Strategy for Asthma Management
and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report (Based on a March 1993 Meeting). NIH Publication No. 95-3659, January 1995. 14. Golden
D. B., Meyers D. A., Kagey-Sobotka A., Valentine M. D., Lichtenstein L. M.: Clinical relevance of the venom specific immunoglobulin G
antibody level during immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol., 1982, 69, 489-493. 15. Guidelines for the Diagnosis and Management
of Asthma. NIH Publication No. 97-4051, April 1997. 16. Haugaard L., Dahl R.: Immunotherapy in patients allrgic to cat and dog dander.
I. Clinical results. Allergy, 1992, 47, 249-254. 17. Immunotherapy. Position Paper. Wyd.: Malling H. J., 1987, Allergy, 43, supl.6. 18. Jaeger
L.: Kryteria oceny skuteczności immunoterapii swoistej. W: Astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc. Red.: Płusa T.,
Jahnz-Różyk K., Medpress, Warszawa 2001, 252-253. 19. Kazberuk M.: Metoda szybkiej immunoterapii swoistej pacjentów uczulonych
na jad owadów żądlących. Rozprawa doktorska, Białystok, 1993. 20. Kuna P., Alam R., Kuźmińska B., Rożniecki J.: The effect of
preseasonale immunotherapy on the production of histamine releasing factor (HRF) by mononuclear cells from patients with seasonal
asthma: results of a double – blind placebo – controlled, randomized study. J. Allergy Clin. Immunol., 1989, 83, 816-824. 21. Kuźniar T.,
Patkowski J., Kasibowska-Kuźniar K., Milewicz M: Obniżenie jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQOL) przez dolegliwości
klimakteryczne u kobiet chorych na astmę oskrzelową. W.: Aktualia 2000 w fizjopatologii oddychania. Red. Frank-Piskorska A.,
Warszawa 2000, 226-236. 22. Lowell F.C., Franklin W.: A double-blind study of the effectiveness and specificity of injection therapy in
ragweed hay fever. N. England J. Med., 1965, 273, 675-679. 23. Machiels J. J., Lebrun P. M., Jacquemin M. G., Saint Remy J. M: Significant
reduction of nonspecific bronchial reactivity in patients with Dermatophagoides pteronyssinus-sensitive allergic asthma under therapy
with allergen-antibody complexes. Am.Rev.Respir.Dis., 1993, 147, 1407-1412. 24. Machiels J. J., Somville M. A., Lebrun P. M., Lebecque
S. J., Jacquemin M. G., Saint Remy J. M.: Allergic bronchial asthma due to Dermatophagoides pteronyssinus hypersensitivity can be
efficiently treated by inoculation of allergen-antibody complexes. J. Clin. Invest. 1990, 85, 1024-1035. 25. Malinowski R., Frank-Piskorska
A., Kozak E., Farnik-Brodzińska M., Hofman T.: Jakość życia zależna od stanu zdrowia (HRQOL) chorych na przewlekłą astmę
oskrzelową, żyjących w Polsce na przełomie wieków. W: Aktualia 2000 w fizjopatologii oddychania. Red. Frank-Piskorska A., Warszawa
2000, 215-225. 26. Malling H.J., Dreborg S., Weeke B.: Diagnosis and immunotherapy of mould allergy. VI. IgE mediated parameters
during a one year placebo-controlled study of immunotherapy with Cladosporium. Allergy, 1987, 42, 305-314. 27. Mędrala W.,
Wolańczyk-Mędrala A., Małolepszy J., Litwa M., Mazur K., Wrzyszcz M.: The influence of the first course of immunotherapy in patients
with pollinosis on sulfidoleukotrienes release from basophils. Allergy, 1998, 53, Suppl., s206, P545. 28. Mosbech H., Dreborg S., Frolund
L., Ljungstedt P., Ahlman I., Svendsen U. G., Soborg M., Taudorf E., Weeke B.: Hyposensitization in asthmatics with mPEG modified and
unmodified house dust mite extract. II. Effect evaluated by challenges with allergen and histamine. Allergy, 1989, 44, 499-509. 29. Murray
A. B., Ferguson A. C., Morrison B. J.: Non-allergic bronchial hyperreactivity in asthmatic children decreases with age and increases with
mite immunotherapy. Ann. Allergy, 1985, 54, 541-544. 30. Newton D., Maberley D., Wilson R.: House dust mite hyposensitization. Br. J.
Dis. Chest, 1978, 72, 21-28. 31. Norman P.S., Lichtenstein L. M.: The clinical and immunologic specificity of immunotherapy. J. Allergy
Clin. Immunol., 1978, 61, 370-377. 32. Norman P. S., Winkenwender W. L., Lichtenstein L. M.: Immunotherapy of hay fever with ragweed
antigen E: comparison with whole pollen extract and placebos. J. Allergy, 1968, 42, 93-108. 33. Noon L.: Prophylactic inoculation against
hay fever. Lancet, 1911, 1, 1572. 34. Obtułowicz K.: Monitorowanie swoistej immunoterapii chorób alergicznych. Alergia Astma
Immunologia, 2000, 5, Supl.2., 27-32. 35. Ohmann J. L., Findlay S. R., Leitermann K. M.: Immunotherapy in cat-induced asthma. Double
blind trial with evaluation of in vivo and in vitro responses. J. Allergy Clin. Immunol. 1984, 74, 230-239. 36. Ortolani C., Pastorello E.,
Moss R.B., Hsu Y. P., Restuccia M., Joppolo G., Miadonna A., Cornelli U., Halpern G., Zanussi C.: Grass pollen immunotherapy: a single
year double-blind, placebo-controlled study in patients with grass pollen-induced asthma and rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol.,1984, 73,
283-290. 37. Pichler C.E., Marquardsen A., Sparholt S.: Specific immunotherapy with Dermatophadoides pteronyssinus and D. farinae
results in decreased bronchial hyperreactivity. Allergy, 1997, 52, 274-283. 38. Płusa T., Jahnz - Różyk K.: Kliniczne i
immunobiochemiczne wskaźniki skuteczności immunoterapii swoistej. W: Immunoterapia chorób układu oddechowego. Red.: Płusa T.,
Medpress, Warszawa 2000, 195-205. 39. Practice parameters for the diagnosis and Treatment of Asthma. Ed.: S. L. Spector, R. A. Nicklas.
Official publication of the AAAAI. J. Allergy Clin. Immunol., 1995, 96, Suppl., 707 - 870. 40. Siergiejko Z., Rogalewska A.: Wpływ
Immunoterapii swoistej na nadreaktywność oskrzeli u chorych na astmę oskrzelową. Pol. Merk. Lek., 2000, 9, 641-644. 41. Siergiejko Z.,
Ziętkowski Z., Złotnik I., Rogalewska A. M., Tomorowicz A., Dąbrowska I.: Wpływ kilkuletniej immunoterapii swoistej szczepionką
Novohelisen depot na reaktywność oskrzeli u chorych na astmę. Pneumonol. Alergol. Pol., 2001 (w druku). 42. Star M., Weinstock M.:
Studies in pollen allergy. III. The relationship between blocking antibody levels, and symptomatic relief following hyposensitization with
Allpyral in hay fever subjects. Int. Arch. Allergy, 1970, 38, 514-521. 43. Sundin B., Lilja G., Graff Lonnevig V., Hedlin G., Heilborn H.,
Norrlind K., Pegelow K. O., Lowenstein H.: Immunotherapy with partially purified and standardized animal dander extracts. I. Clinical
results from a double-blind study on patients with animal dander asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 1986, 77, 478-487. 44. Szymański
W., Rogalewska A., Złotnik I., Obrzut D., Chyrek-Borowska S.: Kliniczna ocena polskich preparatów alergenowych Catalet C i Catalet
D w leczeniu chorych na pyłkowicę. Pneumonol. Alergol. Pol., 1995, 63, Supl. 2, 25-31. 45. Takeuchi M., Alard P., Streilein J.W.: TGF-b
promotes immune deviation by altering accessory signals of antigen presenting cell. J. Immunol. 1998, 160, 1589-1597. 46. Taylor W. W.,
Ohman J. L., Lowel F. C.: Immunotherapy in cat-induced asthma. Double-blind trial with evaluation of bronchial responses to cat
allergen and histamine. J. Allergy Clin. Immunol., 1978, 61, 283-287. 47. Van Bever H.P., Stevens W.J.: Effect of hyposensitization upon
the immediate and late asthmatic reaction and upon histamine reactivity in patients allergic to house dust mite (Dermatophagoides
pteronyssinus). Eur. Respir. J., 1992, 5, 318-322. 48. Valovirta E., Koivikko A., Vanto T., Viander M., Ingeman L.: Immunotherapy in allergy
to dog: a double-blind clinical study. Ann. Allergy 1984, 53, 85-88. 49. Van Metre T. E., Adkinson N. F.: Immunotherapy decreases skin
sensitivity to ragweed extract: Demonstration by midpoint skin titration. J. Allergy Clin. Immunol., 1990, 86, 587-588. 50. Van Metre T. E.,
Marsh D. G., Adkinson N. F., Kagey Sobotka A., Khattignavong A., Norman P. S., Rosenberg G. L.: Immunotherapy for cat asthma. J.
Allergy Clin. Immunol., 1988, 82, 1055-1068. 51. Warner J. O., Price J. F., Soothill J. F., Hey E. N.: Controlled trial of hyposensitization to
Dermatophagoides pteronyssinus in children with asthma. Lancet, 1978, 2, 912-915. 52. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy:
therapeutic vaccines for allergic diseases. Wyd.: Bousquet J., Lockey R. F., Maling H. J., Allergy, 1998, 53, supl.44. 53. Zhang X., Giangreco
L., Broome H. E., Dargan C. M., Swain S. L.: Control of CD4 effector fate: transforming growth factor b1 and interleukin 2 synergize to
prevent apoptosis and promote effector expansion. J. Exp. Med., 1995, 182, 699-709. 54. Ziętkowski Z.: Wpływ dooskrzelowej
immunoterapii swoistej na wybrane parametry immunologiczne u chorych na astmę uczulonych na roztocza kurzu domowego. Pol.
Merk. Lek., 1999, VI/35, 235-237. 55. Ziętkowski Z.: Ocena skuteczności i bezpieczeństwa dooskrzelowej immunoterapii swoistej
preparatem alergenowym roztoczy kurzu domowego u chorych na astmę oskrzelową. Pol. Merk. Lek., 1999, VI/35, 238-240. 56. Złotnik
I., Chyrek-Borowska S., Siergiejko Z.: Swoista immunoterapia u chorych na astmę oskrzelową uczulonych na alergeny roztoczy kurzu
domowego. Pneumonol. Alergol. Pol., 1995, 63, supl.2, 42-51. Alergologia Współczesna nr 3 (08)
Indywidualizacja składu i schematu
dawkowania szczepionek alergenowych
firmy Allergopharma
Pod tym tytułem odbyła się w Łodzi,
w trakcie III. Konferencji NaukowoSzkoleniowej ALERGIA ASTMA IMMUNOLOGIA KLINICZNA, sesja satelitarna
firmy Nexter/Allergopharma.
Pierwsza część sesji miała charakter
dyskusji „okrągłego stołu”, w której
wzięli udział: prof. dr hab. med. Danuta
Chmielewska – Szewczyk, prof. dr hab.
med. Piotr Kuna i dr hab. med. Bolesław
Samoliński
W oparciu o własne doświadczenia,
wykładowcy rozważali praktyczne zagadnienia związane z prowadzeniem
immunoterapii swoistej.
W części interaktywnej każdy
z obecnych lekarzy mógł, za pośrednictwem aparatu do głosowania, wybrać postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w konkretnych przypadkach klinicznych. Sesję interaktywną
poprowadził prof. dr hab. med. Piotr
Kuna. Poniżej prezentujemy fragmenty
dyskusji „okrągłego stołu” i opis jednego z omawianych przypadków.
Czy podejmę immunoterapię swoistą
u pacjenta ze współistniejącym schorzeniem:
cukrzyca typu I
padaczka
łuszczyca
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
choroba Leśniowskiego - Crohna
sarkoidoza (np. stadium I - pacjent
nie wymagający leczenia)
Prof. D. Chmielewska -Szewczyk: W
chorobach z autoagresji nie powinniśmy włączać odczulania, obawiając się
pogorszenia choroby zasadniczej. Mogłabym natomiast rozważać odczulanie
dziecka z padaczką, jednakże miałam
dwa przypadki dzieci, które w trakcie
immunoterapii miały nasilenie objawów – częściej występujące drgawki.
Od tamtej pory w przypadku padaczki
nie prowadzę immunoterapii swoistej.
Dr hab. B. Samoliński: Wielokrotnie
zastanawiałem się, czy powinniśmy odczulać pacjentów z tego typu schorze-
niami. Aby to rozstrzygnąć, zasięgnąłem opinii specjalistów i przejrzałem literaturę fachową. Jak wszyscy wiemy,
cukrzyca typu I polega na zaangażowaniu limfocytów Th1 w odpowiedź autoimmunologiczną i na niszczeniu wysepek Langerhansa. Wbrew pozorom
nie ma jednoznacznej różnicy między I
i II typem cukrzycy. We wstępnej fazie
choroby mamy do czynienia z aktywnym procesem immunologicznym. Potem pacjent jest już stabilny z immunologicznego punktu widzenia, a wysepki zostały na tyle zniszczone, że próba
immunizacji nie wpływa istotnie na
dalszy rozwój cukrzycy.
W obu typach cukrzycy skonsultowałbym się z diabetologiem. Jeżeli
miałbym odpowiedź, że cukrzyca jest
stabilna, że w chwili obecnej proces
związany z immunizacją nie będzie odgrywał roli, podjąłbym się immunoterapii w sytuacjach ratujących pacjentowi
życie, a więc np. w uczuleniach na jady owadów.
W przypadku padaczki sytuacja jest
bardzo niejednoznaczna. I tak czytamy
w „Epilepsy - the comprehensive CDROM” wydanej w 1999 r., że „epilepsy
per se is not contraindication to lead
the child to immunization”. Padaczka
nie jest przeciwwskazaniem do typowej, klasycznej immunizacji pacjentów
wieku dziecięcego. Jednak z drugiej
strony, tło tej choroby nie jest do końca jasne. Opisuje się przypadki, w których dochodzi do reakcji immunologicznych i wystąpienia objawów petit
mal pod wpływem niektórych alergenów pokarmowych. W związku z tym
podjąłbym się immunizacji pacjenta
również ze wskazań życiowych i po
uprzedniej konsultacji specjalistycznej.
Pozostałe choroby (łuszczyca, wrzodziejące zapalenie jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna, sarkoidoza) mają
charakter autoimmunizacyjny, w który
zaangażowany jest mechanizm Th1
limfocytów. Chociaż tak naprawdę
chcemy wpłynąć na limfocyty Th2, to
zawsze możemy się spodziewać odpo-
Strona 9
Strona 10
wiedzi nieswoistej. Jestem zdecydowanie przeciwny odczulaniu pacjentów
z tymi jednostkami chorobowymi, chociaż należy to rozważyć, jeśli mamy konieczność odczulania pacjenta ze
wskazań życiowych.
Prof. Kuna: Przypominam, że prezentujemy nasze własne poglądy. Nie
ma żadnych badań nad skutecznością
i bezpieczeństwem immunoterapii
w wymienionych tutaj jednostkach
chorobowych. Czym ja się kieruję
w omawianych przypadkach? Przede
wszystkim dobrem pacjenta. Jeśli są to
choroby o przebiegu łagodnym, dobrze kontrolowane lekami, nie widzę
przeciwwskazań w żadnej z nich do
podjęcia immunoterapii. Jeśli choroba
jest w okresie zaostrzenia lub wymaga
bardzo intensywnego leczenia, to nie
należy podejmować immunoterapii, bo
ta choroba jest dla pacjenta ważniejsza.
W dodatku w wielu z tych chorób,
np. we wrzodziejącym zapaleniu jelita
grubego, stosuje się steroidy, i to wysokie dawki, które często przynoszą poprawę w przebiegu alergii. Więc być
może nie trzeba będzie stosować immunoterapii, bo uda się opanować „przy
okazji” nasilone objawy alergiczne.
Pytanie z sali: Czy odczulać dziecko z
nerczycą lipoidową?
Prof. Chmielewska -Szewczyk: Zdecydowanie nie. Stymulacja o nie do
końca jasnym mechanizmie, jaką jest
immunoterapia, byłaby według mnie
dość ryzykowna. Tam również leczenie
glikokortykosteroidami może poprawiać współistniejący proces alergiczny.
Pytanie z sali: Czy można odczulać po
splenektomii?
Prof. Kuna: Moim zdaniem nie ma
przeciwwskazań.
Prof. Chmielewska-Szewczyk: Odpowiedź immunologiczna w pewnym stopniu zależy od obecności śledziony. Myślę
więc, że bym się nie zdecydowała.
Dr hab. B. Samoliński: Uważam, że
to jest bez znaczenia i tak naprawdę
splenektomia nie wpłynie na odpowiedź immunologiczną, którą chcemy
uzyskać. Nie będzie ona również zagrażała pacjentowi.
Prof. Chmielewska -Szewczyk: Jednak przed splenektomią wykonujemy
większość ważnych szczepień ochron-
nych, uważając, że ta odpowiedź po
splenektomii będzie już dużo gorsza...
Jak długo leczę pacjenta objawowo
przed podjęciem immunoterapii?
Czy w wybranych przypadkach
przyśpieszam decyzję o odczulaniu?
(np. dobrze udokumentowana, potwierdzona badaniami dodatkowymi
alergia, optymalnie leczona objawowo - bez spodziewanych efektów)
W jakim wieku najwcześniej rozpoczynam immunoterapię?
Prof. Chmielewska -Szewczyk: Immunoterapię rozpoczynam najwcześniej
od 5. roku życia, tzn. po skończonych
5 latach. Wydaje się, że wtedy układ
immunologiczny dziecka jest już na takim etapie rozwoju, że dodatkowa stymulacja antygenowa i niezbyt jasny
mechanizm uzyskania poprawy temu
dziecku nie może zaszkodzić. Zdarzało
mi się odczulać dzieci o wiele młodsze,
nawet przed ukończeniem 3. roku życia, gdy immunoterapia została rozpoczęta za granicą.
Przed podjęciem decyzji o immunoterapii leczę pacjenta objawowo co najmniej rok. Lepsze poznanie pacjenta
pozwala na bardziej właściwy dobór
szczepionki, odważniejsze stosowanie
dawek i lepszy wynik leczenia. Przyśpieszam decyzję w alergii na jady
owadów – na ogół nie dotyczy to bardzo małych dzieci, które łagodniej odpowiadają na jady owadów niż starsze
dzieci i ludzie dorośli.
Dr hab. B. Samoliński: W przypadku
jasnego wywiadu i długoletniej udokumentowanej choroby z potwierdzeniem
w testach skórnych nie czekam z immunoterapią. Jeśli jest to pierwszy incydent gorączki siennej w życiu, mam
wątpliwości, czy ten pacjent na pewno
kwalifikuje się do immunoterapii i czekam, obserwuję go. W pozostałych
sprawach zgadzam się z Panią Profesor.
Prof. Kuna: W przypadkach alergicznego nieżytu nosa, jeśli pacjent leczy
się nieskutecznie od wielu lat, podejmujemy decyzję o immunoterapii szybko, nawet w ciągu miesiąca. Jeśli jest to
pierwszy epizod, obserwujemy przez
pewien czas, czy nie wystarczy leczenie objawowe, ale skuteczność wielu
leków stosowanych w alergicznym nieżycie nosa nie jest najlepsza. Życzył-
bym sobie, by powyższe leki były tak
skuteczne jak leki przeciwastmatyczne.
Pytanie z sali: Jak długo trwa obserwacja?
sezonowych alergenów obserwuję rok,
to wystarczy. Mam potwierdzenie w testach, zgodność wywiadu, czasami nawet
zalecam pacjentowi prowadzenie własnego dzienniczka samoobserwacji. Nakładam na niego później wyniki obserwacji
stężenia pyłków, które bardzo dokładnie
pokazują, że w dniu zaostrzenia dolegliwości wystąpiło zwiększone stężenie
alergenu w środowisku. To mi wystarcza,
żeby podjąć decyzję o immunoterapii.
Odmienny problem stanowią alergeny kurzu mieszkaniowego. Istnieje cały
szereg zjawisk całorocznych wyglądających jak alergia, które należy zróżnicować. Obserwacja pacjenta rozciąga
się wówczas w czasie, ale zwykle trwa
nie dłużej niż rok.
Zasady doboru składu szczepionek
alergenowych (w oparciu o zalecenia
EAACI i materiały informacyjne firmy
Allergopharma)
Tylko alergeny istotne klinicznie
Nie należy podawać łącznie alerge-
nów sezonowych i całorocznych
W zasadzie alergeny sezonowe trze-
ba rozdzielić na wczesne i późne
Liczba alergenów nie powinna prze-
kraczać 4 (maksymalnie 6) trawy,
trawy/zboża = pojedynczy alergen!
Dr hab. B. Samoliński: Nie łączę alergenów sezonowych i całorocznych.
W sytuacji, kiedy pacjent ma nadwrażliwość na roztocze i pyłki, dostaje dwa
typy szczepionki. Nie rozdzielam alergenów sezonowych wczesnych i późnych – i to ze względów praktycznych,
tzn. zakup dwóch szczepionek przez
pacjenta, podwójne odczulanie, jest bardzo często źle przyjmowane przez chorego. Dlatego wychodzę mu naprzeciw
ze strony finansowej i organizacyjnej.
Prof. Chmielewska -Szewczyk: Zgadzam się, postępuję tak samo.
Prof. Kuna: Krótka uwaga z mojej
strony; alergeny sezonowe wczesne
i późne mogę łączyć w jednej szczepionce, ponieważ odczulam tylko i wyłącznie przy pomocy immunoterapii
całorocznej, a nie stosuję praktycznie
w ogóle immunoterapii przedsezono-
wej. Jeśli liczba alergenów przekracza
5 - 6, wtedy je rozdzielam, ponieważ
uważam, że w tej szczepionce nie uzyskamy wystarczająco wysokiego stężenia alergenu. Z reguły – na podstawie
wywiadu i badań dodatkowych – zaczynam od alergenu, który jest najważniejszy klinicznie. Jeśli widzę, że po jakimś czasie inny alergen zaczyna dominować, to po 2-3 latach immunoterapii
dołączam drugą szczepionkę.
Prof. Chmielewska -Szewczyk: Najczęściej nie przekraczam 4 alergenów
w szczepionce. Uważam, że immunoterapia jest wtedy bardziej skuteczna.
Ograniczam liczbę alergenów w szczepionce, pomijając te mniej ważne klinicznie. Jeśli są to alergeny, które mają
znaczenie przez krótki okres, np. krótko pylące drzewa, mało rozpowszechnione w otoczeniu pacjenta, nie włączam ich do szczepionki.
Prof. Kuna: Czy Koledzy stosują inne
dawki?
Schemat dawkowania
szczepionki Allergovit®
Stężenie
A
etykieta
jasnoniebieska
kapsel w paski
B
etykieta
ciemnoniebieska
co 7 do 14 dni
Dawka
ml
0,1
0,2
0,4
0,8
0,15
0,30
0,60
Allergovitu dążę do otrzymania dawki
maksymalnej wyższej niż wynikająca
ze schematu dawkowania. Najpierw
przeszedłem na dawkę 0,8 ml, a w tym
roku już szczepiłem pacjentów dawką
1ml z fiolki „B”. Jak na razie nie obserwuję u tych pacjentów żadnych powikłań. Natomiast zdecydowanie, i jest to
moja subiektywna opinia, podwyższenie dawki daje lepsze efekty kliniczne.
Prof. Chmielewska-Szewczyk: Ja realizuję schemat dawkowania zawarty
w ulotce. Jedynie u dzieci z bardzo nasilonymi odczynami w testach skórnych
podaję jako pierwszą dawkę 0,05ml stężenia „A”. Ale robię to dosyć rzadko. Na-
Strona 11
tomiast jeśli chodzi o ostatnią dawkę dłużamy odstęp pomiędzy dawkami nie
z fiolki „B”, bardzo chętnie powtarzam tylko do 4, ale do 6, a nawet 8 tygodni.
dawkę 0,6 ml jako dawkę podtrzymującą, Jesteśmy w trakcie badań klinicznych
do skończenia zawartości fiolki. Należy porównujących odczulanie całoroczne
podkreślić, że dawkowanie szczepionek i przedsezonowe. W polskim piśmiendo immunoterapii powinno być dostoso- nictwie dostępna jest publikacja Pana
wane indywidualnie do potrzeb pacjenta. Dr Gawlika z Zabrza, który wykazał, że
Zawsze powinniśmy dążyć do stosowa- odczulanie całoroczne rzeczywiście ma
nia dawek maksymalnych.
przewagę nad przedsezonowym.
Prof. Kuna: Stosuję wyższe dawki niż
Dr hab. B. Samoliński: Zawsze odzalecane – do 1ml na jedno wstrzyknię- czulam według schematu dla szczególcie, robię tak prawie od 8 lat. W moich nie wrażliwych i wyjątkowo rzadko
subiektywnych odczuciach daje to do- mam u tych pacjentów powikłania.
Prof. Kuna: Jeżeli prowadzę pacjenta
skonały efekt kliniczny. U większości
pacjentów staramy się prowadzić immu- z nieżytem nosa, bez astmy, to z zakrenoterapię całorocznie. Jest to wygod- su dwóch pierwszych stężeń pozwaniejsze i dla pacjenta, i dla lekarza. Wy- lam sobie przeskakiwać dawki, czyli
Schemat dawkowania szczepionki Novo-Helisen® Depot
Wysoka wrażliwość
dawka w ml
0,20
0,40
0,60
0,80
Stężenie
0
etykieta
żółta
Stężenie
1
etykieta
zielona
2
etykieta
pomarańczowa
3
etykieta
czerwona
Strona 12
co 7 do 14 dni
Wysoka wrażliwość
dawka w ml
0,05
0,10
0,20
Średnia wrażliwość
dawka w ml
0,40
0,60
0,80
0,05
0,10
0,20
0,40
0,40
0,60
0,80
0,05
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,0
0,40
0,10
0,20
0,80
0,10
0,20
0,80
0,10
0,20
0,40
0,60
0,80
1,0
zaczynam od 0,2; 0,4ml, potem przechodzę do stężenia „2” i podaję 0,1;
0,4; 0,8 ml. Przy najwyższym stężeniu
zazwyczaj stosuję się do schematu podanego przez producenta.
Prof. Chmielewska-Szewczyk: Na poziomie stężenia „3” stosuję się do schematu dla szczególnie wrażliwych, ale
na poziomie dwóch pierwszych stężeń
raczej przeskakuję te dawki. Zwracam
też Państwu uwagę, że dochodzę do
dawki 1ml u dzieci, tak samo jak
u osób dorosłych.
U mniejszych dzieci najwyższe dawki – od 0,8 ml rozdzielam na dwa ramiona. Po obu stronach jest wówczas
mniejszy odczyn, jest to mniej bolesne
dla dziecka i na ogół przeszłam na taki
sposób podania.
Dla których pacjentów zamawiam
stężenie 0 i stosuję wydłużony sche mat dawkowania?
Czy zawsze udaje mi się uzyskać
dawkę maksymalną - 1ml stężenia 3,
jeśli nie - jakie inne dawki podtrzymujące stosowałam?
Czy uważam za celowe prowadzenie immunoterapii dawką maksy malną z zakresu stężenia „2”?
Nie stosuję dawek podtrzymujących ze
stężenia „2”.
Dr hab. B. Samoliński: Nie miałem
do tej pory potrzeby stosowania stężenia „0”. Zamówiłem je tylko raz dla
wyjątkowo wrażliwego pacjenta i na
tym stężeniu „0” się skończyło. Nie zawsze udaje się od razu osiągnąć dawkę maksymalną, ale w perspektywie
dalszej immunoterapii nie rezygnuję
z chęci jej osiągnięcia. Przechodzę na
jakiś czas do dawki podtrzymującej,
np. 0,8ml stężenia „3”, i staram się po
pewnym czasie dojść do dawki maksymalnej.
Prof. Kuna: Zazwyczaj zaczynam od
stężenia „1”, ale zdarzyło się parę razy,
że pacjent miał objawy niepożądane,
wtedy przepisuję stężenie „0” i zaczynamy odczulanie jeszcze raz.
Zawsze udało mi się osiągnąć dawkę
maksymalną 1 ml stężenia „3”. Uważam
odczulanie dawką maksymalną stężenia
„2” za niecelowe, gdyż jest ona zbyt niska do skutecznego odczulenia.
Prof. Kuna: Wszyscy wiemy, że podstawowym problemem przy immunoterapii jest compliance. Często pacjent
przychodzi po wyznaczonym terminie
szczepienia. Co wtedy robimy?
Modyfikacje schematu dawkowania
szczepionek alergenowych w przypadku
wydłużenia odstępów między dawkami
Leczenie początkowe
Odstęp od ostatniej dawki
Allergovit®
2 - 4 tygodnie
1/2 ostatniej dawki
> 4 tygodnie
od nowa
Novo-Helisen® Depot
1/2 ostatniej dawki
od nowa
Leczenie podtrzymujące
Odstęp od ostatniej dawki
Allergovit®
4 - 6 tygodni
1/2 ostatniej dawki
6 - 8 tygodni
od nowa
8 tygodni do 1 roku
> 1 rok
Novo-Helisen® Depot
–
1/2 ostatniej dawki
5% ostatniej dawki
od nowa
Prof. Chmielewska-Szewczyk: Stosuję
stężenie „0” u wybitnie uczulonych i u bardzo małych dzieci, tzn. pomiędzy 5 a 6 rokiem życia, ale robię to dosyć rzadko, bo
po prostu nie ma takiej potrzeby.
Na ogół udaje mi się uzyskać dawkę
maksymalną 1ml, aczkolwiek oczywiście zdarzają się od tego odstępstwa.
Dr hab. B. Samoliński: Jeżeli odstęp
w fazie leczenia początkowego wyniósł
2-4 tygodni, powtarzam ostatnią dawkę
i dalej postępuję według schematu.
Uważam, że nawet w fazie początkowej tolerancja utrzymana jest do
6 tygodni, więc też powtarzam ostatnio podaną dawkę. W razie wydłuże-
Strona 13
nia odstępu w trakcie leczenia podtrzymującego powyżej 8 tygodni, zawsze cofam się w schemacie, ustalając
dawkę w zależności od wywiadu i tolerancji szczepionki. Jeżeli pacjent
otrzymywał 1 ml stężenia „3” Novo-Helisen Depot i nie ma go przez
2 miesiące w gabinecie, to cofam się
o 20-30%, najwyżej 50%. Jeżeli przerwa trwała 3 miesiące, to rozważam
powrót do leczenia podstawowego,
ale czasami próbuję podać małą dawkę stężenia „3”, np. 0,1ml. Jeżeli pacjenta nie było 1/2 roku, zawsze zaczynam od nowa.
Prof. Chmielewska -Szewczyk: Jeżeli
pacjent jest na dawce podtrzymującej,
to nawet przy odstępie do 3 miesięcy
podaję tę samą dawkę i nie obserwuję
zaostrzeń.
Prof. Kuna: Jeśli chodzi o Allergovit
leczenie początkowe, to jeśli pacjent
przychodzi po 2 tygodniach, zmniejszam
dawkę o połowę, jeśli przychodzi po
4 tygodniach zmniejszam dawkę o 75%,
podając 1/4. Leczenie podtrzymujące Allergovitem: 4-6 tygodni – podaję jednak
całą dawkę, w razie odstępu 6-8 tygodni
– zmniejszam o 50%, powyżej 8 tygodni
zmniejszam o 75%. W przypadku szczepionki Novo-Helisen Depot stosuję się
do zaleceń producenta.
Modyfikacje schematu dawkowania
szczepionek alergenowych w przy padku szczepień ochronnych
Nie należy prowadzić szczepień
w trakcie odczulania przedsezonowego
Wyjątek: szczepienia ze wskazań
życiowych!
W trakcie odczulania całorocznego
odstęp min. 1 tydzień przed i 2 ty godnie po podaniu szczepionki
p.bakteryjnej lub p.wirusowej
Standardy Niemieckiego Towarzystwa
Alergologicznego AllergoJournal 1995
Strona 14
1 Czy wydłużam podane powyżej odstępy w przypadku szczepienia BCG?
2 Czy zdarzyły mi się problemy
w związku ze skojarzeniem immunoterapii swoistej i nieswoistej?
3 Jaki stosuję odstęp w podaniu szczepionki po infekcji dróg oddechowych, np. do zupełnego ustąpienia
objawów, do ustąpienia gorączki lub
do zakończenia antybiotykoterapii?
4 Po jakim czasie wznawiam immunoterapię po przebyciu choroby za kaźnej, np. świnki, różyczki?
Prof. Chmielewska -Szewczyk: Podaję szczepienia ochronne 2 tygodnie po
immunoterapii swoistej i 3 tygodnie
przed następną planowaną dawką
szczepionki alergenowej. Staram się,
by szczepienia nie były prowadzone
w okresie odczulania wstępnego ani
w sezonie pylenia. Odkładam je na taki termin, by pacjent nie był obciążony
dodatkowymi alergenami.
Identycznie postępuję w przypadku
szczepień BCG.
W pediatrii częściej aniżeli u ludzi
dorosłych stosuje się szczepionki nieswoiste. Z mojego doświadczenia wynika, że nie powinniśmy tego robić
u osób, u których prowadzona jest immunoterapia swoista, bo to bardzo
komplikuje leczenie, daje więcej odczynów u tych dzieci. Czymś innym jest
uodparnianie według kalendarza szczepień na określone jednostki chorobowe
– jest to uodparnianie swoiste, które
musimy przeprowadzić w trakcie odczulania całorocznego, zwłaszcza wówczas, jeśli trwa kilka lat. Szczepionki
nieswoiste są nieobowiązkowe, nie powodują uodpornienia na określone
czynniki mikrobiologiczne, wzmagają
raczej odpowiedź immunologiczną
w mniejszym lub większym stopniu.
Postępowanie takie można przełożyć
na okres po zakończeniu immunoterapii, jeśli będzie jeszcze potrzebne.
Po infekcji dróg oddechowych czekam do zupełnego ustąpienia objawów
klinicznych, gorączki i zakończenia antybiotykoterapii. Po chorobach zakaźnych wznawiam odczulanie nie wcześniej niż po 2 tygodniach. Jeżeli pacjent
jest w fazie leczenia podtrzymującego,
okres ten można przedłużyć do miesiąca. Jeżeli choroba zakaźna przebiega
bardzo ciężko lub z powikłaniami, to
już najczęściej w tym sezonie pacjent
nie będzie mógł być odczulany.
Prof. Kuna: Odniosę się tylko do pytania dotyczącego infekcji dróg oddechowych. Wznawiam immunoterapię po
ustąpieniu objawów i zakończeniu antybiotykoterapii, jeśli taka jest stosowana.
Opis przypadku
26-letni pacjent, od 8 lat wodnisty
katar, świąd i łzawienie oczu w okresie
od maja do września. Od 4 lat sporadycznie duszność wysiłkowa lub nocna
w okresie pylenia. Dolegliwości nasilone mimo optymalnej farmakoterapii.
W 1997 r. odczulany szczepionką Allergovit (trawy, żyto, babka) – leczenie
przerwano po podaniu fiolki „A” z powodu infekcji i początku sezonu pylenia.
Testy skórne dn. 08.12.2000r.
Histamina 5/20
D. farinae 3/5
D. pteronyssinus 3/10
Pióra 0/2
Sierści I 3/5
Sierści II 0/0
Trawy 8/30
Żyto 8/35
Testy skórne dn. 08.02.2001r.
Histamina 5/20
Alternaria
tenuis 7/30
Cladosporium
herbarum 2/15
Helminthosporium 5/20
Babka
lancetowata 4/15
Mniszek 0/0
Fusarium
moniliforme 2/10
Botrytis
cinerea 0/3
Curvularia
lunata 3/18
Pokrzywa 4/10
Bylica 3/5
Jakie będzie moje dalsze postępowanie?
1 Zlecę swoiste IgE dla traw, żyta,
Drzewa I 3/5
Drzewa II 3/0
Chwasty 4/10
Pleśnie I 8/25
Pleśnie II 3/3
Sierść psa 2/3
Sierść kota 0/0
Jaki będzie kolejny etap postępowania
w warunkach mojego gabinetu/ poradni?
1 W kolejnej serii testów skórnych
rozdzielę mieszankę sierści I, drzewa I, chwasty, pleśnie I, pleśnie II.
2 Wykonam testy skórne ze składowymi mieszanek chwastów i pleśni I.
3 Rozpocznę immunoterapię szczepionką trawy + żyto oraz będę leczyć objawowo.
4 Zakończę diagnostykę i będę leczyć
pacjenta objawowo.
5 Żaden z ww. wariantów.
Rozkład odpowiedzi był następujący:
Komentarz Prof. Kuny: Tak więc
większość z Państwa już przystąpi do
odczulania. W zasadzie jest to dobra odpowiedź. Pacjent był już wcześniej diagnozowany i odczulany. Niepokoi trochę fakt, że objawy występują od maja
do września, w sierpniu i wrześniu trawy nie pylą. Tak więc może warto pogłębić diagnostykę i zdecydować się na
rozszerzenie testów skórnych.
babki, pokrzywy, bylicy, Alternaria
i Helminthosporium..
2 Zlecę swoiste IgE dla roztoczy, traw
i babki.
3 Nie mam dalszych możliwości diagnostycznych.
Odpowiedzi:
Allergodip inhalacyjny
Alternaria — 2 klasa, kot — 1 klasa,
żyto — 4 klasa, mieszanka 6 traw —
4 klasa, babka — 1, pozostałe alergeny
(D. pteron., pies, bylica, brzoza) — 0
Jak będę leczyć pacjenta?
1 Rozpocznę immunoterapię szczepionką trawy + żyto oraz będę leczyć objawowo.
2 Zlecę Allergovit trawy + żyto + babka oraz będę leczyć objawowo.
3 Zlecę Allergovit trawy + żyto oraz
Novo-Helisen Depot babka + pokrzywa i będę leczyć objawowo.
4 Przepiszę Allergovit trawy + żyto +
babka oraz Novo-Helisen Depot Alternaria i będę leczyć objawowo.
5 Przepiszę Allergovit trawy + żyto
oraz Novo-Helisen Depot Alternaria
i będę leczyć objawowo.
6 Będę leczyć wyłącznie objawowo.
Strona 15
Odpowiedzi:
Komentarz Prof. Kuny: Zdecydowana większość głosujących będzie odczulać szczepionką trawy + żyto,
a część przepisze Allergovit trawy + ży-
to i Novo-Helisen Depot Alternaria.
Moim zdaniem obie te odpowiedzi są
poprawne.
Możemy zacząć odczulać szczepionką trawy + żyto i obserwować pacjenta. Jeśli objawy w miesiącach maj, czerwiec, lipiec ulegną zmniejszeniu, a nadal będą występowały w sierpniu
i wrześniu, możemy zdecydować się na
szczepionkę z pleśnią Alternaria. Ale
możemy też od razu przystąpić do odczulania obu szczepionkami. Allergodip inhalacyjny
Kontrola pozytywna
Kontrola negatywna
D. pteronyssinus
Alternaria tenuis
kot
pies
babka
bylica
brzoza
żyto
mieszanka 6 traw
Nagroda Allergopharmy przyznana!
Strona 16
W trakcie zjazdu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej
(EAACI), który odbył się w Berlinie
w maju b.r., przyznano po raz pierwszy
nagrodę Allergopharmy za wybitną pracę
naukową w dziedzinie alergologii. Otrzymał ją Dr Cezmi Akdis z Instytutu Alergii
i Astmy w Davos (Szwajcaria). Tematem
jego pracy było „Molekularne podłoże supresji limfocytów T przez interleukinę 10:
związany z CD28 receptor IL-10 hamuje
fosforylację tyrozyny CD28 oraz wiązanie
3-kinazy fosfatydyloinozytolu” (publikacja w FASEB J 2000, 14: 1666 - 1668).
Po raz drugi nagroda Allergopharmy
w wysokości 10,000 Euro zostanie przyznana na kolejnym zjeździe Europejskiej
Akademii w Neapolu. O nagrodę może
ubiegać się osoba w wieku poniżej 40 lat,
która prowadziła badania w europejskim
ośrodku i opublikowała ich wyniki w postaci oryginalnej pracy w indeksowanym
czasopiśmie w latach 1999 — 2001. Preferowane są badania z zakresu mechanizmów zapalenia alergicznego oraz immunoterapii swoistej. Warunkiem otrzymania nagrody jest przynależność do EAACI.
Publikację wraz z CV badacza można
nadsyłać do 31 grudnia 2001r. na adres:
The EAACI Executive Office, Allergopharma Award, c/o Ms. C. Öström, PO Box 24
140, SE-10451 Stockholm, Sweden. Szczegółowe informacje można uzyskać na stronie
internetowej www.allergopharma.de. Alergologia Współczesna nr 3 (08)
Immunoterapia swoista u pacjentów
leczonych beta-blokerami oraz
inhibitorami konwertazy
Zarówno standardy Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, jak i opublikowane w 2000 r. wytyczne Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego wskazują, że przyjmowanie beta-blokerów i inhibitorów konwertazy jest względnym przeciwwskazaniem
do podjęcia immunoterapii swoistej. Duże rozpowszechnienie tych leków oraz
trudności w zastąpieniu ich preparatami
z innych grup skłaniają do rozważań, na
ile zagrażają one bezpieczeństwu pacjenta poddanego odczulaniu.
W trakcie ostatniego zjazdu AAAAI
opublikowano pracę na temat częstości
działań niepożądanych w omawianej
grupie pacjentów [1].
Przeanalizowano 31 odczulanych pacjentów; 22 kobiety i 9 mężczyzn,
w wieku 25-83 lat, średnia 46 lat. 26
osób przyjmowało beta-blokery, 6 inhibitory konwertazy; z powodu nadciśnienia (24 osoby), zaburzeń rytmu serca (5
osób), migreny (2 osoby). Wskazania
do immunoterapii stanowiły: rhinosinusitis (18), rhinitis/astma (2), uczulenie
na jady owadów (10). Grupa kontrolna
obejmowała 26 kobiet i 12 mężczyzn,
w wieku 21-55 lat, średnia 41,7; odczulanych z powodu: rhinitis (13), rhinitis/astma (8), rhinitis/anafilaksja (1),
alergia na jady owadów (14). W grupie
znajdowały się 2 kobiety w ciąży
i 4 osoby z nadciśnieniem tętniczym.
Ogółem w obu grupach podano 5353
iniekcje szczepionek alergenowych; 2580
w grupie badanej (średnio 86) i 2772
w grupie kontrolnej (średnio 77). Występowanie reakcji niepożądanych było
zbliżone w obu grupach, zarówno
w przypadku nasilonych reakcji miejscowych – powyżej 30mm (4 – grupa badana, 6 – grupa kontrolna), jak i łagodnych
Joanna
Nizio-Mąsior
Nexter / Allergopharma
reakcji uogólnionych (2 – grupa badana,
3 – grupa kontrolna). W żadnej z reakcji
systemowych nie obserwowano objawów ze strony układu oddechowego lub
sercowo-naczyniowego. We wszystkich
uzyskano zadowalającą odpowiedź na
podane leki. U dwóch osób z grupy badanej i 3 z grupy kontrolnej przerwano
leczenie z powodu słabej współpracy.
Tak więc, przyjmowanie beta-blokerów oraz inhibitorów konwertazy nie
zwiększyło ryzyka działań niepożądanych w trakcie immunoterapii swoistej.
Podobne stanowisko zaprezentowano w jednym z ostatnich numerów „AllergoJournal” [2].
Wskazano na pewne odrębności postępowania w razie występowania
uogólnionych działań niepożądanych
u pacjentów otrzymujących leki z poszczególnych grup.
Pacjenci leczeni beta-blokerami wymagają wyższych dawek katecholamin (adrenaliny, noradrenaliny) ze względu na
blokadę receptorów. Skuteczne jest również uzupełnienie płynów (koloidy lub
krystaloidy). Dopamina wywiera wielokierunkowe działanie poprzez receptory
alfa- i beta-adrenergiczne i jest silnie arytmogenna, toteż nie jest zalecana.
Pacjenci otrzymujący inhibitory konwertazy reagują z opóźnieniem na podawanie płynów z powodu obniżonego
oporu naczyniowego. Odpowiedź na katecholaminy (adrenalinę, a szczególnie noradrenalinę) jest natomiast bardzo dobra.
Podsumowując należy podkreślić, że
pacjenci leczeni beta-blokerami oraz inhibitorami konwertazy mogą być kwalifikowani do immunoterapii. Po każdej
iniekcji wymagają starannego monitorowania oraz indywidualnego trybu postępowania w razie działań niepożądanych.
Opracowano na podstawie:
1. J.M. Dunn, J.M. Demasi: Safety of immunotherapy in patients receiving beta blockers and/or ACE inhibitors. J Allergy
Clin Immunol 2001; 107: 70.
2. Pötz, W. Hemmer, S. Wöhrl, R . Jarisch: Beta-Blocker, ACE-Hemmer und spezifische Immuntherapie. AllergoJ 2001; 10: 128. Strona 17
Fałszywie ujemne testy skórne po reakcji
anafilaktycznej - opis przypadku
U 58-letniej kobiety – wg wywiadu
obciążonej wypryskiem dziecięcym
i alergiami pokarmowymi – wykonano
dopochwowe badanie USG z powodu
krwawienia z dróg rodnych.
Ginekolog użył plastikowych rękawic i żelu Hibitane®. Głowica ultradźwiękowa miała założoną osłonę z lateksu gumy naturalnej (Ultracover® International Medical).
Wyniki testów skórnych
Testowana substancja
Chlorowodorek histaminy 10mg/ml
Kontrola ujemna
Tymotka
Kostrzewa
Komercyjny ekstrakt lateksu
Ekstrakt z osłony głowicy
Wyciąg z rękawic Surgtex®
Wyciąg z rękawic Lic®
Wyciąg z rękawic Triflex®
Wyciąg z rękawic Armi®
Banan
Kazeina 10mg/ml
Żel Hibitane®
Chlorheksydyna 10 mg/ml
dla komercyjnego lateksu gumy naturalnej metodą CAP-RAST. W badaniu immunospot nie wykazano swoistych IgE
dla osłony lateksowej i żelu Hibitane.
3 miesiące po reakcji anafilaktycznej
u pacjentki stwierdzono dodatni odczyn
z komercyjnym ekstraktem lateksu gumy naturalnej, z wyciągami z rękawic lateksowych oraz z wyciągiem uzyskanym
z osłony głowicy USG (patrz tabela).
12 dni
po anafilaksji
5 mm
0 mm
5 mm
4 mm
0 mm
nie badano
nie badano
2 mm
0 mm
0 mm
0 mm
0 mm
nie badano
0 mm
3 miesiące
po anafilaksji
5 mm
0 mm
nie badano
nie badano
4 mm
4 mm
5 mm
nie badano
4 mm
2 mm
0 mm
0 mm
0 mm
0 mm
Ekstrakty z osłony głowicy i rękawic przygotowano przez inkubację 1 g materiału
w 5ml roztworu chlorku sodu 9mg/ml przez 15 minut.
Strona 18
W ciągu 5 minut u pacjentki rozwinął
się obrzęk i rumień twarzy, obrzęk krtani, ciśnienie tętnicze krwi obniżyło się do
70/50 mmHg. Podano dożylnie adrenalinę i hydrokortison, uzyskując szybkie
ustąpienie dolegliwości. Zlecono również przez 5 dni cetyryzynę doustnie.
Pierwszą serię badań diagnostycznych wykonano 12 dni po reakcji anafilaktycznej.
W testach skórnych uzyskano dodatni odczyn z pyłkami traw, ujemny natomiast z komercyjnym roztworem lateksu gumy naturalnej i 1% wodnym
roztworem chlorheksydyny.
Stwierdzono bąbel o średnicy 2mm
z wyciągiem jednego rodzaju rękawic
lateksowych (Lic®). Wyciągi z dwóch
innych rękawic (Triflex®, Baxter and
Armi®) nie wywołały żadnej reakcji. Nie
wykazano swoistych alergenowo IgE
Test RAST z komercyjnym ekstraktem
był ujemny. W badaniu immunospot nie
wykazano swoistych IgE dla osłony głowicy, ani kilku innych wyciągów lateksu, pomimo bardzo wysokiej zawartości
alergenów lateksu gumy naturalnej
w osłonie (393 RLU/ml; RLU = rubber
latex unit) w porównaniu do hypoalergicznych rękawic (<10 RLU/ml).
W badaniach eksperymentalnych
wykazano, że stymulacja mastocytów
może prowadzić do dwóch przeciwstawnych zjawisk: aktywacji wywołującej degranulację i odczulenia, które hamuje uwalnianie mediatorów. Możliwe
jest odczulenie zarówno swoiste, jak
i nieswoiste.
Pacjentka nie przyjmowała cetyryzyny przez 7 dni przed pierwszą serią testów skórnych. Reakcja na histaminę
była identyczna w obu seriach. Pacjen-
tka reagowała na pyłki traw, podczas
gdy testy z lateksem gumy naturalnej
były ujemne. Można to wyjaśnić swoistym odczuleniem mastocytów.
W jednym z badań opisano grupę 38
pacjentów po reakcji anafilaktycznej na
jad owadów, gdzie u 8 osób nie udało
się potwierdzić rozpoznania w testach
skórnych lub RAST przeprowadzonych
tydzień po przebytej reakcji.
Omawiany przypadek również skłania do odwlekania testów skórnych po
anafilaksji lub powtórzenia ich w razie
negatywnego wyniku po kilku miesiącach. Zwraca uwagę większa czułość
testów skórnych niż badań in vitro.
K. Aalto-Korte, S. Mäkinen-Kiljunen False negative SPT after anaphylaxis. Allergy 2001; 56: 461-462. Charakterystyka in vitro i in vivo
szczepionek alergenowych opartych na
hypoalergicznych pochodnych
rekombinownego alergenu głównego
brzozy, Bet v 1
W celu stworzenia nowej generacji
szczepionek alergenowych, przy pomocy inżynierii genetycznej uzyskano hypoalergiczne pochodne alergenu głównego brzozy, Bet v 1 (fragmenty i trimery rBet v 1).
Celem badania była charakterystyka
in vivo i in vitro szczepionek zawierających adsorbowane na wodorotlenku
glinu fragmenty rBet v 1, trimery rBet v 1
oraz rekombinowany alergen główny,
rBet v 1, w porównaniu do obecnie stosowanego alergoidu brzozy.
Grupę 16 zwierząt laboratoryjnych poddano immunizacji podawanymi
podskórnie wzrastają-
Wykazano, że rekombinowane pochodne alergenu Bet v 1 adsorbowane
na wodorotlenku glinu były stabilne
i nietoksyczne. Indukowały niskie miano swoistych przeciwciał klasy IgE, przy
wysokich mianach IgG1 i IgG2, reagujących krzyżowo z alergenami olchy
i leszczyny oraz blokujących wiązanie
sIgE z surowicy uczulonych pacjentów
z Bet v 1.
Dalszy etap badań nowych szczepionek będzie prowadzony w grupie pacjentów uczulonych na pyłek brzozy. V. Mahler, G. Schuler
Klinika Dermatologii,
Erlangen, Niemcy
S. Vrtala, D. Kraft,
R. Valenta
Zakład Patofizjologii,
Wiedeń, Austria
T. Kuss, T. L. Diepgen
Zakład Medycyny
Klinicznej Uniwersytetu
w Heidelbergu, Niemcy
U. Cromwell,
H. Fiebig
Allergopharma Joachim
Ganzer KG, Reinbek,
Niemcy
cymi dawkami wymienionych
szczepionek. Iniekcje podawano co tydzień przez 12
tygodni. Równolegle realizowano drugi schemat immunizacji — trzema wysokimi dawkami
szczepionek.
Pomiar swoistych dla Bet v 1 przeciwciał klasy IgE, IgG1, IgG2, przeprowadzono metodą ELISA. Oceniono reaktywność krzyżową przeciwciał klasy
IgG z homologicznymi alergenami olchy i leszczyny.
Praca przedstawiona w postaci posteru (nr 833) w trakcie 57. Zjazdu Amerykańskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej w dn. 16 – 21.03.2001r. w Nowym Orleanie. Strona 19
R. S. Demera,
S. S. Teuber
Uniwersytet Kalifornijski,
Davis, USA
Strona 20
Niedostateczne stosowanie adrenaliny
w leczeniu i profilaktyce uogólnionych
reakcji alergicznych
Anafilaksja wywołana użądleniem owadów błonkoskrzydłych jest przyczyną ponad 75 zgonów rocznie w Stanach Zjednoczonych. By ocenić częstości podania adrenaliny i przepisania jej w autostrzykawce,
przeanalizowano karty pacjentów leczo-
cjentów. 42 osoby otrzymały leki z grupy
antagonistów receptorów H1, 5 osób H2blokery. 3 osoby wymagały hospitalizacji.
Zaskakujący był fakt, że 20 pacjentów
zwolniono do domu bez wypisania recepty na adrenalinę w autostrzykawce.
nych z powodu użądleń w Dziale Pomocy
Doraźnej dwóch szpitali – w Sacramento
i San Joaquin Valleys, w latach 1995 – 2000.
Zidentyfikowano 122 pacjentów; 70%
podawało użądlenie przez pszczołę, 30%
przez osę lub szerszenia. U 45 osób wystąpiła reakcja systemowa, u pozostałych wyłącznie miejscowa. W tej grupie średnia
wieku wynosiła 33 lata (od 4 do 77 lat) i liczyła ona 29 mężczyzn i 16 kobiet. 13 pacjentów podawało w wywiadzie przebytą
już uprzednio reakcję systemową. Żaden
z nich nie miał przy sobie adrenaliny
w autostrzykawce – na podstawie dostępnej dokumentacji nie można było wyjaśnić
przyczyny tego zaniedbania. 10 pacjentów
otrzymało adrenalinę w miejscu, gdzie doszło do użądlenia. W Dziale Pomocy Doraźnej podano adrenalinę tylko 19 z 45 pa-
12 kart zawierało zalecenie szybkiego
zgłoszenia się do lekarza pierwszego
kontaktu, a tylko 1 z 45 pacjentów skierowano do alergologa (!).
Wyniki powyższego badania można
uznać za niepokojące z kilku powodów. Po pierwsze, lekarze w Działach
Pomocy Doraźnej zbyt rzadko stosują
adrenalinę w leczeniu uogólnionych reakcji alergicznych. Po drugie, pacjenci
po przebyciu takiej reakcji nie noszą ze
sobą adrenaliny w autostrzykawce, ponieważ nie jest ona przepisywana przez
lekarzy udzielających im pomocy.
Konieczna jest akcja edukacyjna dla
lekarzy pierwszego kontaktu i Działów
Pomocy Doraźnej na temat postępowania z pacjentem po przebytej reakcji
alergicznej na użądlenie.
Praca przedstawiona w postaci posteru (nr 203) w trakcie 57. Zjazdu Amerykańskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej w dn. 16 – 21.03.2001r. w Nowym Orleanie. Alergologia Współczesna nr 3 (08)
Certyfikat TÜV dla pokrowców
Allergocover®
Z dniem 1 sierpnia 2000 r. pokrowce
Allergocover® uzyskały w Niemczech
prestiżowy certyfikat TÜV przyznawany
przez Związek Nadzoru Technicznego
Nadrenii i Westfalii (Rheinisch — Westfälischer Technischer Überwachungs-Verein).
Instytucja ta opracowała własne metody
oceny jakości pokrowców uznawane
obecnie za najbardziej precyzyjne i obiektywne. Pokrowce testuje się przy użyciu
kurzu z materaców o określonej zawartości alergenowej umieszczając je w specjalnej komorze, gdzie mechanicznie
uzyskiwane są warunki zbliżone do naturalnych. Następnie mierzy się zawartość cząstek alergenowych w powietrzu
nad „śpiącym pacjentem”. W badaniu
pokrowców firmy Allergopharma uzyskano nawet 50-krotnie mniejsze wartości stężenia alergenów roztoczowych od
uznawanych w literaturze za próg wyzwolenia objawów alergicznych.
Sprawdzono również przepuszczalność
powietrza i pary wodnej oraz oceniono
właściwości bakteriologiczne pokrowców.
Certyfikat przyznano po uzyskaniu
pozytywnych wyników we wszystkich
opisanych powyżej testach.
Testowaniu poddano już ogółem 15
dostępnych na rynku niemieckim pokrowców. Allergocover® jest pierwszym
produktem z przepuszczalnej mikrofazy,
który uzyskał omawiany certyfikat. Dzięki
doskonałym właściwościom barierowym
eliminuje ekspozycję na alergeny roztoczy w czasie snu. Równocześnie zapewnia komfort użytkowania dzięki przepuszczalności powietrza i pary wodnej.
Potwierdziły to również badania kliniczne. W 1998 r. opublikowano wyniki retrospektywnej oceny 111 pacjentów uczulonych na roztocza kurzu domowego. 82% badanej grupy chorowało
na atopową astmę oskrzelową, 61% na
alergiczny nieżyt nosa, 29% zgłaszało
również alergiczne zapalenie spojówek.
U 32 pacjentów (29%) współistniały
zmiany skórne o charakterze wyprysku.
Wszyscy pacjenci używali pokrowców Allergocover przez 3-4 lata. Przed
otrzymaniem pokrowców tylko 3% pytanych czuło się dobrze lub bardzo dobrze, po ich zastosowaniu odsetek ten
wzrósł do 86%. U 63% pacjentów poprawa nastąpiła w ciągu 4 tygodni,
u 28% w ciągu następnych miesięcy, tylko u 9% nie odnotowano żadnej poprawy. Pacjenci otrzymywali równocześnie
leki objawowe, a niektórzy byli również
odczulani, ale z kwestionariuszy wynika
ścisły związek czasowy poprawy samopoczucia i otrzymania pokrowców. 84%
pacjentów podkreślało duży komfort
snu, bez nadmiernego pocenia. Strona 21
Piotr Rapiejko 1,2,3,
Agnieszka Lipiec 2,3,
Stężenie pyłku traw w 2001 roku
Grass pollen count in 2001
1
Klinika
Otolaryngologiczna SP
SK WAM w Warszawie –
Kierownik A. Ligęziński
2
Samodzielna
Pracownia Zagrożeń
Środowiskowych
Wydziału Nauki
o Zdrowiu AM
w Warszawie –
Kierownik B. Samoliński
3
Ośrodek Badania
Alergenów
Środowiskowych
w Warszawie –
Kierownik P. Rapiejko
Strona 22
Streszczenie
Autorzy przedstawiają wyniki badań
stężenia pyłku traw, przeprowadzonych
w 2001 roku w wybranych punktach pomiarowych. Wyjątkowo wysoka temperatura powietrza oraz intensywne opady
deszczu w okresie pylenia traw w 2001
roku wpłynęły znacząco na stężenie pyłku traw. Zwarty okres pylenia traw rozpoczął się w 2001 roku w prawie całym
kraju w pierwszej dekadzie maja. Z uwagi na znaczne anomalie pogodowe
wpływające na pylenie traw, 2000 i 2001
rok nie jest korzystny do analizy skuteczności terapii.
Słowa kluczowe: pyłek roślin, alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa,
pyłek traw, aerobiologia.
Key words: pollen grain, allergic rhinitis, grass pollen, aerobiology.
Rodzina Trawy (łac. Gramineae, Poaceae, ang. Grasses) obejmuje ok. 11
tys. gatunków występujących w różnych strefach klimatycznych. Trawy zajmują różnorodne siedliska – zarówno
suche jak i wilgotne, górskie i nizinne.
Duże zbiorowiska traw to łąki, stepy,
prerie, pampasy, sawanny, a także hale
arktyczne. Zbiorowiska trawiaste zajmują blisko 1/4 powierzchni kuli ziemskiej
pokrytej szatą roślinną. W Polsce występuje ok. 200 gatunków traw.
Szerokie rozprzestrzenienie się traw na
Ziemi, wiele cech przystosowawczych,
wielka różnorodność budowy organów
i procesów fizjologicznych oraz zdolność
do tworzenia nowych form i gatunków
pozwala stwierdzić, że trawy jako grupa
roślin odniosła sukces ewolucyjny.
Niestety, sukces ten jest niekorzystny
dla osób nadwrażliwych na wyjątkowo
silne alergeny zawarte w ziarnach pyłku
traw, które są najczęstszą przyczyną pyłkowicy w naszym klimacie. Uczulenie na
pyłek traw jest obserwowane w populacji
europejskiej częściej niż na pyłek innych
roślin. Alergenowość pyłku traw jest bardzo dobrze udokumentowana. Pomiędzy
alergenami poszczególnych gatunków
traw wykazano wysoką reaktywność
krzyżową. Duża liczba gatunków traw
sprawia, że sezon pylenia jest stosunkowo
długi. W Polsce prócz traw dzikich znaczne obszary porasta żyto (trawa uprawna).
Główny okres pylenia traw przypada
w Europie centralnej na drugą połowę
maja, czerwiec i pierwszą połowę lipca,
w Europie północnej na drugą połowę
czerwca, lipiec i pierwszą połowę sierpnia,
w Europie południowej i rejonie Śródziemnomorskim na maj. Jednak obserwowane w ostatnich latach anomalie pogodowe zaburzają ten porządek rzeczy.
Morfologia
Łodyga traw nosi nazwę źdźbła. Wyróżnia się w niej pełne węzły oraz puste
w centralnej części międzywęźla. Wyrastający z węzła liść tworzy w dolnej części zgrubienie zwane kolankiem, które
przechodzi w pochwę liściową otulającą na pewnym odcinku łodygę, a następnie odgina się w bok – formując
wąską blaszkę liściową. U niektórych
gatunków rozwijają się podziemne łodygi (rozłogi).
Kwiaty traw są wiatropylne, co wiąże
się z redukcją okwiatu i małymi rozmiarami. Pojedynczy kwiat jest obupłciowy
i składa się ze słupka wyposażonego
w 2 piórkowate znamiona przystosowane do zatrzymywania pyłku oraz najczęściej z 3 pręcików o długich, wiotkich
nitkach, na których zwisają w czasie
kwitnienia główki z pylnikami. Zredukowany okwiat stanowią dwie niepozorne łuszczki, zaś otulające kwiat
plewki są przekształconymi liśćmi. Pojedyncze kwiaty zebrane są w kłoski otoczone plewami, a te z kolei najczęściej
tworzą kłosy, grona lub wiechy.
Ziarno pyłku traw jest zwykle okrągłe
lub lekko owalne, z cienkimi ścianami,
które mają gładką lub lekko granulowaną powierzchnię. Ściany mają poniżej
1 µm grubości i mogą być nieco pogrubiałe wokół pojedynczej pory, tworząc
tzw. pierścień. Pierścień jest zamknięty
przez nakrywkę. Wielkość ziaren pyłku
traw jest różna dla różnych gatunków,
jednak generalnie mieści się w przedziale 16 – 60 µm. Mniejsze ziarna pyłku są
charakterystyczne dla traw dzikich,
a większe dla traw uprawnych.
Alergeny pyłku traw należą do najdokładniej zbadanych. Na podstawie
podobieństw fizykochemicznych i immunochemicznych podzielono je na
7 grup – I, II, III, IV, IX (V), X – i profiliny. Pełna sekwencja aminokwasowa kilkunastu alergenów z grupy II
i III została ustalona metodami klasycznymi, a ostatnio za pomocą klonowania cDNA zbadano alergeny
z grupy I i IX.
Alergeny grupy I są kwaśnymi glikoproteinami o masie molekularnej 27
kDa. Badania immunohistochemiczne
wykazały, że alergeny grupy I są zlokalizowane w zewnętrznej ścianie oraz
wokół ziarenek skrobi i w cytoplazmie
ziarna pyłku. Ziarenka skrobi mają około 3 µm średnicy i są uwalniane z pyłku
w trakcie kontaktu z wodą. Mogą być
one wykrywane w atmosferze i prawdopodobnie są silnym źródłem alergenów.
Najlepiej poznanym alergenem tej grupy jest Lol p I zbudowany z 240 aminokwasów o znanej sekwencji, pI = 5,1,
masa molekularna 26 kDa. Szczegółowe
badania fizykochemiczne grupy II, III
i IV alergenów wykazały, że są to białka nieglikozylowane o masie molekularnej 11 kDa, podczas gdy alergeny
grupy IV są proteinami o masie 57 kDa.
Metodami konwencjonalnymi poznano
sekwencję aminokwasów alergenów
grupy II i III żyta. Okazało się, że obie
grupy alergenów mają podobną sekwencję aminokwasów. Wykazano także znaczne podobieństwo do sekwencji
alergenu Lol p I.
Alergeny grupy IX są heterogenicznym zbiorem białek nieglikozylowanych o masie molekularnej 30 kDa. Poznano ich sekwencję aminokwasową,
a ostatnio sklonowano alergeny żyta
i tymotki z grupy IX. Immunochemicznie potwierdzono polimorfizm alergenów grupy IX. Najlepiej zbadanym alergenem tej grupy jest Lol p IX i Poa p IX.
Uzyskano 3 klony Poa p IX o różnej
liczbie aminokwasów i różnej masie
molekularnej.
Badania fizykochemiczne alergenów
grupy X wykazały, że są cytochromami.
Alergen Lol p X jest to cytochrom C.
Profiliny mają masę molekularną 14
kDa i odpowiadają w pyłku za polimeryzację aktyny.
Bliższe poznanie alergenów pyłku traw
powinno przyczynić się do znaczącego
postępu w diagnostyce i immunoterapii.
Obecny stan wiedzy (poznanie sekwencji
aminokwasów) daje częściową odpowiedź na pytania dotyczące reakcji krzyżowych w obrębie rodziny Gramineae.
Pyłek traw spełnia 5 kryteriów zdefiniowanych w 1931 roku przez Thommena, jakie muszą być spełnione, aby pyłek
wywołał uczulenie u osoby atopowej,
a co za tym idzie – objawy kliniczne:
1. zawiera komponentę antygenową zdolną do indukowania nadwrażliwości,
2. należy do rośliny wiatropylnej,
3. jest produkowany w olbrzymich ilościach ,
4. jest dostatecznie lekki, aby był przenoszony na duże odległości,
5 należy do rośliny występującej powszechnie na danym terenie.
Pierwsze kryterium Thommena jest
szczególnie ważne. Pyłek musi zawierać
komponentę wywołującą uczulenie (antygen), mającą swoistą możliwość indukowania mediowanej IgE odpowiedzi
ustroju. Konieczność spełnienia tego kryterium tłumaczyć może relatywnie niskie
występowanie pyłkowicy wywoływanej
przez rośliny wiatropylne w porównaniu
z olbrzymią liczbą gatunków tych roślin.
Przykładów dostarcza sosna, świerk i pokrzywa. Chociaż w niektórych miejscach
rośliny te są szeroko rozpowszechnione,
a w atmosferze obecna jest olbrzymia
liczba ziaren pyłku tych roślin, nie wy-
Strona 23
wołują zbyt często uczulenia, co może
prawdopodobnie wynikać z niskiego poziomu alergogenności ich pyłku.
Prawidłowy przebieg procesu zapylania roślin związany jest z wydzielaniem
przez pyłek i słupek różnych substancji
tłuszczowych, białek
i glikoprotein, wśród
nich wielu enzymów. Pyłek może
wydzielać kutynazę
i inne enzymy rozkładające wielocząsteczkowe składniki
ścian komórkowych
znamienia słupka,
umożliwiające penetrację łagiewki, a także enzymy rozkłada-
Strona 24
jące inhibitory
kiełkowania
i wzrostu łagiewki. W przypadku niezgodności gatunkowej
słupek nie dostarcza czynnika koniecznego do kiełkowania pyłku lub
wytwarza substancje
hamujące to kiełkowanie i wzrost łagiewki. W pyłku, na powierzchni eksyny, mogą
występować substancje
o charakterze antygenów
wywołujące w słupku pojawienie się przeciwciał i „od-
rzucenie” na zasadzie immunochemicznej.
Wyżej wymienione mechanizmy mają zapobiegać niewłaściwemu zapłodnieniu
pomiędzy osobnikami należącymi do różnych gatunków oraz – w niektórych przypadkach – zapobiegać samozapyleniu.
Phleum pratense (tymotka)
oraz ziarna pyłku
Substancje te mogą wykazywać właściwości antygenowe, a enzymy mogą uszkadzać barierę błony śluzowej dróg oddechowych i spojówek. Tym można tłumaczyć wyjątkowo silne właściwości
antygenowe ziaren pyłku roślin w stosunku do pozostałych części rośliny.
Kwitnienie traw
Większość gatunków traw to rośliny
obcopylne, produkujące duże ilości ziaren pyłku. Do tej grupy należą m. in. żyto i kukurydza. Jeden pręcik żyta wytwarza około 19 000 ziaren pyłku. Kłos
żyta uwalnia w przybliżeniu 4,2 miliona
ziaren pyłku.
Kwitnienie żyta rozpoczyna się od
kwiatków środkowej części kłosa i odbywa się 3-4 kolejnymi falami w ciągu dnia.
Początek przypada na godziny poranne,
a kolejne fale pojawiają się w odstępach
0,5 – 2 godzin, z jedną falą po południu.
Najwyższe wartości stężenia pyłku żyta
na wysokości 1 metra nad łanem notowaliśmy w godzinach 10-13 (do 35 tys.
ziaren pyłku w 1 m3 powietrza).
Pszenica, owies i jęczmień należą do
roślin samopylnych. Ze względu na dużą
skuteczność zapylania produkują one
znacznie mniej pyłku niż trawy obcopylne. Część ziaren dostaje się do atmosfery
i może nastąpić zapylenie krzyżowe.
Obecność pyłku pszenicy, owsa i jęczmienia w powietrzu atmosferycznym jest
odnotowywana jedynie w pobliżu
upraw. W naszych badaniach, w odległości 5 metrów od upraw tych zbóż
w szczytowym okresie pylenia stężenie
ich pyłku nie przekraczało 3-5 ziaren pyłku w 1 m3 powietrza. Stąd też znaczenie
kliniczne nadwrażliwości na alergeny ziaren pyłku pszenicy, owsa i jęczmienia jest
znikome. Dodatnie odczyny w testach
skórnych z ich alergenami są następstwem reakcji krzyżowych w obrębie rodziny traw. Większość populacji nie miała okazji spotkać się z alergenami pyłku
tych zbóż.
Objawy chorobowe występują u większości chorych z uczuleniem na alergeny
pyłku traw przy narażeniu na stężenie
ponad 50 ziaren w 1 m3 powietrza. Stężenie 20-25 ziaren w 1 m3 powietrza wywołuje objawy u chorych z silną nadwrażliwością. W naszych badaniach wykazaliśmy
wpływ
zanieczyszczeń
atmosfery na progowe stężenie pyłku
niezbędne do wywołania objawów chorobowych. W Warszawie na początku
sezonu pylenia objawy chorobowe występowały u wszystkich osób nadwrażliwych na pyłek traw po osiągnięciu średniego dobowego stężenia 53 ziaren pyłku traw w 1 m3 powietrza. U 50%
badanych objawy wystąpiły przy stężeniu 41 ziaren/m3.
U osób przebywających w rejonie
o mniejszym stopniu zanieczyszczenia
tlenkami siarki i azotu (Mazury) objawy
wystąpiły po narażeniu na znacznie
wyższe stężenie pyłku traw. Po osiągnięciu stężenia 71 ziaren/m3 objawy wystąpiły u wszystkich badanych, a przy stężeniu 62 ziaren/m3 u 50% badanych.
Pomiary w 2000 i 2001 roku
W okresie ostatnich 15 lat, od kiedy
w Ośrodku Badania Alergenów Środowiskowych prowadzone są regularne
pomiary stężenia pyłku roślin, średnie,
a czasem wysokie stężenie pyłku traw
notowane było najwcześniej ok. 16 – 20
maja. Typowy początek zwartego występowania pyłku traw w wysokim stężeniu, nakładający się na objawy kliniczne u pacjentów z uczuleniem na
alergeny pyłku traw, to ostatnie dni maja i pierwsze dni czerwca. Pacjenci lokalizują okres wystąpienia pierwszych objawów na „czas pomiędzy Dniem Matki
a Dniem Dziecka” (za prof. K. Buczyłką). W Polsce w tym okresie pierwsze
objawy chorobowe występują u 90%
chorych z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa i spojówek. Wyjątek
stanowią chorzy przebywający na
w Wybrzeżu i w części północno
wschodniej kraju, gdzie objawy występują ok. 10-14 dni później.
Rok 2000 był wyjątkowy. Wysoka
temperatura powietrza panująca w Europie Środkowej w trzeciej dekadzie
kwietnia i w maju 2000 roku znacznie
przyspieszyła wegetację roślin. Średnie,
a lokalnie również wysokie, stężenie
pyłku traw notowane było w punktach
pomiarowych w całym kraju już
w pierwszej dekadzie maja 2000 roku.
Już 3 maja w części punktów pomiarowych Ośrodka odnotowano średnie stężenie pyłku traw. W dniu 4 maja 2000 r.
średnie dobowe stężenie pyłku traw
w Sosnowcu osiągnęło wartości wysokie, a w dniu 17 maja – wartości bardzo
Strona 25
wysokie. Zwarty okres występowania
bardzo wysokich stężeń dobowych
w Sosnowcu rozpoczął się 23 maja
i trwał do końca czerwca 2000 r. Podobnie wysokie wartości stężenia pyłku
traw odnotowano w 2000 roku w punktach pomiarowych we Wrocławiu, Zielonej Górze i Kaliszu.
Wysokie i bardzo wysokie wartości
stężenia pyłku traw utrzymywały się
w większości punktów pomiarowych
przez cały maj i czerwiec 2000. Sezon pylenia traw był w 2000 roku dłuższy niż
zwykle (z uwagi na wcześniejszy początek), jednak wartości maksymalne nie odbiegały w większości punktów pomiarowych od średnich wieloletnich, a w niektórych miastach (Bydgoszcz, Koszalin,
Kielce, Opole) były niższe od średnich
wieloletnich. Wpływ na to miała również
susza, zmniejszając liczbę kwitnących roślin, oraz nieurodzaj żyta (trawy uprawnej). W konsekwencji, ekspozycja na
alergeny pyłku traw w 2000 roku była
dłuższa o około 3 tygodnie, ale maksymalne wartości stężenia pyłku traw były
niższe. W praktyce oznacza to dłużej
trwające objawy o umiarkowanym nasileniu, ale mniejszą liczbę dni z bardzo silnymi objawami chorobowymi. Potwierdzają to obserwacje chorych z nadwrażliwością na alergeny pyłku traw, którzy
zgłaszali wcześniejsze niż zwykle pojawienie się objawów (już w pierwszej dekadzie maja) i ich dłuższe się utrzymywanie. Jednak u większości chorych indywi-
dualny wskaźnik objawów (IWO) był
niższy niż w latach poprzednich, co jest
wywołane ekspozycją na niższe stężenia
alergenu lub skuteczniejszym leczeniem.
Rok 2001 był kolejnym rokiem, w którym już w drugiej dekadzie maja stężenie
pyłku traw osiągnęło stężenie średnie. Wartości wysokie wystąpiły typowo dla naszego klimatu – na przełomie maja i czerwca.
Jednak w drugiej dekadzie lipca 2001 roku,
kiedy to zwykle odnotowywano spadek
stężenia pyłku traw, na przeważającym obszarze Polski wystąpił gwałtowny wzrost
stężenia pyłku traw we wszystkich punktach pomiarowych. W Warszawie najwyższe wartości stężenia pyłku traw odnotowano właśnie w drugiej dekadzie lipca.
Średnie dobowe stężenie pyłku traw dochodziło do 400 ziaren w 1 m3 powietrza.
Maksymalne godzinowe stężenie pyłku
traw w centrum Warszawy dochodziło do
800 ziaren w 1 m3 powietrza.
Na odstępstwa od średnich wieloletnich w 2001 roku mogły mieć wpływ
panujące w całej Europie Środkowej
upały oraz wyjątkowo obfite opady
deszczu, które wbrew oczekiwaniom
nie ograniczyły długofalowo stężenia
pyłku traw. Po około 4 godzinach od
ustania opadów, przy słonecznej pogodzie następowało otwarcie pylników
i w konsekwencji dalszy wzrost stężenia
pyłku traw w atmosferze.
Wyniki pomiarów stężenia pyłku
traw w 2000 i 2001 roku w Warszawie
prezentuje wykres 1.
Wykres 1: Wyniki pomiarów stężenia pyłku traw w 2000 i 2001 roku w Warszawie
Strona 26
Na uwagę naszym zdaniem zasługują
wyniki pomiarów stężenia pyłku traw
przeprowadzone w 2001 roku w Jastrzębiej Górze. Pięć aparatów pomiarowych
VST-2 umieszczono 100 metrów od morza
w okolicy nieskoszonego trawnika, na plaży oraz w różnej odległości od morskiego
brzegu: na 2 łódkach i kutrze rybackim, na
wysokości 1,5 metra nad ziemią lub lustrem wody. Pomiarów dokonywano jednoczasowo, w okresie 1 godziny, w słoneczny dzień przy słabym wietrze od strony morza (bryza dzienna) (tab. 1), w dniu
12 lipca 2001 roku.
alergeny pyłku traw. Powietrze nad powierzchnią wody (przy wietrze od morza) jest praktycznie wolne od pyłku roślin już w odległości 30 metrów od
brzegu.
Szczegółowe informacje o stężeniu
pyłku roślin w atmosferze Polski i Europie dostępne są w Internetowym Serwisie Alergologicznym Ośrodka pod
adresem http://www.alergen.info.pl
oraz Serwisie WAP www.wapster.pl, serwisie www.apsik.pl i Serwisie Pyłkowym Glaxo Smith Kline http://www.
alergen.astma.org
Wyniki pomiarów przedstawia tabela I.
Miejsce
pomiaru
100 metrów
od morza
w głąb lądu
Na plaży
Stężenie
pyłku traw
z/m3
179
6
Analiza wyników pomiarów pozwala
stwierdzić, że przy sprzyjających warunkach atmosferycznych (przy wietrze od
morza) pobyt na morskiej plaży nawet
w okresie wzmożonego pylenia traw jest
całkowicie bezpieczny. Stężenie pyłku
traw notowane na plaży jest blisko
trzydziestokrotnie niższe niż w głębi lądu i znacznie niższe od niezbędnego do
wywołania objawów chorobowych nawet u osób z silną nadwrażliwością na
Kuter
Łódka
Łódka
30 metrów 100 metrów 500 metrów
w głąb
w głąb
w głąb
morza
morza
morza
0
1
0
Wnioski:
Pylenie traw rozpoczęło się w 2001
w pierwszej dekadzie maja (stężenia średnie).
Szczyt pylenia traw w 2001 roku wystąpił w pierwszej i drugiej dekadzie czerwca oraz w drugiej i trzeciej dekadzie lipca.
Pobyt na morskiej plaży przy wietrze
od morza oraz w czasie rejsów morskich wydaje się być najlepszym sposobem zmniejszenia ekspozycji na alergeny pyłku roślin.
Literatura:
DyakowskaJ., 1959: Podręcznik palynologii. Wyd. Geol. Warszawa.
Rapiejko P. i wsp.: Jak minął sezon pylenia traw – Wiosna 2000. Alergia 2001, 1(8), 20-21).
Rapiejko P., Weryszko-Chmielewska E.: Pyłek traw. Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(4), 187-192.
Rapiejko P., Lipiec A.: Pyłek roślin jako aeroalergen. Terapia 2001, 1(3), 3-9. Strona 27
adw.
Andrzej Różyk
Odpowiedzialność cywilna kas chorych
(część pierwsza)
Utworzone na podstawie ustawy
z dnia 6.02.1997 roku Kasy Chorych gromadzą środki finansowe pochodzące ze
składek ubezpieczonych i środkami tymi
zarządzają. Kasy chorych zawierają umowy z tzw. świadczeniodawcami, czyli publicznymi i niepublicznym zakładami opieki
zdrowotnej, lekarzami
wykonującymi praktyki prywatne, pielęgniarkami i innymi
osobami posiadającymi kwalifikacje do
udzielania świadczeń
zdrowotnych.
Istotą tej umowy
jest świadczenie
usług medycznych na rzecz
osoby trzeciej,
to jest ubezpieczonego, który
– w tym wypadku – nie jest
stroną umowy.
Zobowiązanie kasy chorych polega
na
zapewnieniu
świadczenia zdrowotnego ubezpieczonemu,
ma więc charakter wyłącznie organizacyjny. Warto
w tym miejscu przypomnieć, że
ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej lub lekarza rodzinnego, szpitala, w którym
chciałby się leczyć
(pod warunkiem, iż
ze szpitalem tym Kasa zawarła stosowną
umowę) oraz innych
należnych mu świadczeń
leczniczych. Trzeba też podkreślić, że ustalane przez Kasę Chorych limity na niektóre świadczenia zdrowotne,
w szczególności dotyczy to badań diagnostycznych, sprzeczne są z obowiązującym
Strona 28
prawem. Osoba płacąca składkę ma niezbywalne prawo do tzw. standardowych
świadczeń medycznych, zaś Kasa Chorych
świadczenia te ma obowiązek sfinansować. Zarówno w teorii prawa, jak
i w orzecznictwie (przywołać
trzeba tutaj orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego,
zapadłe na wniosek
Rzecznika
Praw
Obywatelskich) wyklucza się możliwość
ograniczenia praw obywatela do ochrony życia i zdrowia z braku środków budżetowych. Argument, że Kasa Chorych nie
ma pieniędzy, nie usprawiedliwia
odmowy finansowania tych
świadczeń. Brak środków finansowych powinien prowadzić albo do podniesienia składki ubezpieczeniowej
albo
spowodować obniżenie
zakresu
świadczeń standardowych.
Ustawodawstwo dopuszcza
jedynie takie ograniczenia w przypadku wysokospecjalistycznych procedur medycznych finansowanych przez budżet
państwa. Pacjent ma
wówczas prawo dostępu do tej procedury
w kolejności ustalonej
rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki
Społecznej z dnia 2. 11.
1998 roku. Powstaje zatem
pytanie, w jakich sytuacjach
Kasa Chorych może ponosić cywilną odpowiedzialność związaną
z procesami leczniczymi. Na powyższe
pytanie próbę udzielenia odpowiedzi
przedstawię w następnym numerze
„Alergologii Współczesnej”.

Pobierz plik - Allergopharma

Transkrypt

Podobne dokumenty

Stop wypalaniu traw!

Pobierz plik - Nexter Sp. z oo