Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Czy nawracająca ciężka hipoglikemia wpływa
na czynności poznawcze?
Does recurrent exposure to severe hypoglycaemia affect cognitive function?
Brian M. Frier
Department of Diabetes, Royal Infirmary, Edynburg, Szkocja, Wielka Brytania
U chorych na cukrzycę ciężka hipoglikemia jest tak częstym
skutkiem ubocznym leczenia insuliną, że czasami lekarze nie
zastanawiają się już nad tym, że może ona mieć poważny wpływ
na stan zdrowia pacjentów. Jednak wśród chorych i ich rodzin
lęk przed hipoglikemią jest wyraźny. Chociaż trwałe ubytki
neurologiczne w następstwie śpiączki lub drgawek wywołanych hipoglikemią są rzadkie, to jednak u chorych na cukrzycę
przyjmujących insulinę od dawna istniała obawa, że wielokrotne epizody ciężkiej neuroglikopenii mogą przez efekt kumulacyjny niekorzystnie wpływać na czynności poznawcze i sprawność intelektualną. W pojedynczych doniesieniach opisywano
chorych, u których liczne epizody hipoglikemii powtarzające
się przez wiele lat utrudniały pracę w zawodach wymagających
dużej sprawności intelektualnej, a w końcu także wykonywanie codziennych czynności [1]. Takie ekstremalne przypadki
są co prawda rzadkie, ale w przekrojowych badaniach przeprowadzonych u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1, w których
częstość hipoglikemii oceniano retrospektywnie, stwierdzono,
że niewielkie, lecz statystycznie istotne pogorszenie sprawności
intelektualnej może się wiązać z przebytymi wieloma epizodami hipoglikemii [2-5]. Subtelne, ale jednak niekorzystne zmiany czynności poznawczych mogą mieć znaczenie praktyczne
u chorych wykonujących zawód wymagający wysiłku intelektualnego, ale zasadniczo mózg dorosłych wydaje się względnie
odporny na nawracającą neuroglikopenię. Ciężka hipoglikemia
może wywrzeć znacznie większy wpływ na wrażliwszy mózg
dziecka, zwłaszcza jeśli zachorowało ono na cukrzycę typu 1
w pierwszych latach życia [6,7].
W znacznie większych badaniach prospektywnych, takich jak Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) [8],
a zwłaszcza Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
[9,10], nie wykazano żadnego niekorzystnego związku między
ciężką hipoglikemią a sprawnością poznawczą. Mogłoby to wystarczyć do obalenia wniosków z wcześniej wspomnianych
badań przekrojowych, ale uważa się, że te duże badania proAdres do korespondencji:
Brian M. Frier, Department of Diabetes, Royal Infirmary, Edinburgh EH16 4SA, Scotland, UK, phone: +44-131-242-1475, fax: +44(0)131-242-1485, e-mail: brian.frier@
luht.scot.nhs.uk
Praca wpłynęła: 07.09.2007. Przyjęta do druku: 01.10.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (8): 340-341
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
spektywne trwały zbyt krótko, by mogły ujawnić jakiekolwiek
znaczące ubytki czynności poznawczych. W badaniu DCCT
chorych obserwowano średnio przez 6,5 roku, a uczestniczący
w nim chorzy na cukrzycę typu 1 byli młodzi i zostali dobrani
do badania na podstawie stosunkowo małego ryzyka ciężkiej
hipoglikemii. Kohorta ta nie była więc typowa dla szerszej
populacji dorosłych chorych na cukrzycę typu 1, wśród których u wielu występują czynniki ryzyka ciężkiej hipoglikemii,
takie jak nieodczuwanie objawów hipoglikemii i długi czas
trwania choroby. Zwracano uwagę na konieczność zachowania
ostrożności przy ekstrapolacji tych wyników na całą populację chorych na cukrzycę typu 1 [11]. Opublikowanie wyników
badania Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (EDIC) [12], w którym przez długi czas obserwowano wielu chorych włączonych niegdyś do badania DCCT,
pozwala odeprzeć zarzut, że w pierwszym badaniu obserwacja
prowadzona była zbyt krótko, aby mógł się ujawnić potencjalny wpływ nawracającej ciężkiej hipoglikemii na mózg. Średni
czas obserwacji tych chorych wyniósł 18 lat.
Badanie EDIC objęło około 75% pierwotnej kohorty badania DCCT – 537 chorych z grupy leczonej intensywnie i 522
z grupy leczonej konwencjonalnie. Średni wiek uczestników
wynosił 47 lat, a do prospektywnej rejestracji epizodów hipoglikemicznych przyjęto węższą (i dokładniejszą) definicję
ciężkiej hipoglikemii (śpiączka lub drgawki). W czasie trwania obserwacji u 348 chorych wystąpiło 1–5 epizodów ciężkiej
hipoglikemii, a ponad 5 epizodów odnotowano u 59 chorych.
W żadnej domenie czynności poznawczych, ocenianej wyjściowo i ponownie po upływie 18 lat obserwacji, nie stwierdzono
zmian związanych z częstością występowania ciężkiej hipoglikemii, po uwzględnieniu czynników zakłócających i niezależnie od uprzedniego przydziału badanych do grup [12]. Jedynym zaobserwowanym zaburzeniem czynności poznawczych
było umiarkowane pogorszenie szybkości ruchów i sprawności psychomotorycznej, wykazujące związek z większym odsetkiem hemoglobiny glikowanej; sugeruje to, że przewlekła
hiperglikemia wpływa na czynności poznawcze bardziej niekorzystnie niż ciężka hipoglikemia. Ta nieoczekiwana obserwacja zgadza się z wynikami badań, w których za pomocą technik neuroobrazowania i oceny czynności poznawczych stwierdzono, że mózg osoby chorej na cukrzycę typu 1 jest bardziej
wrażliwy na wpływ przewlekłej hiperglikemii, która wydaje
się sprzyjać mikroangiopatii mózgowej [13-15].
Czy nawracająca ciężka hipoglikemia wpływa na czynności poznawcze?
341
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Wyniki badania EDIC i inne pojawiające się dane na temat
wpływu zaburzeń metabolicznych w cukrzycy na mózg, zwłaszcza w odniesieniu do ciężkiej hipoglikemii, są pocieszające dla
chorych na cukrzycę typu 1 i mogą rozwiać obawy o odległe
następstwa nawracającej neuroglikopenii w zakresie czynności
poznawczych. Chorych na cukrzycę typu 1 można zapewnić,
że chociaż dążenie do utrzymania ścisłej kontroli glikemii może
zwiększać ryzyko ciężkiej hipoglikemii, to nie prowadzi ona
do istotnego pogorszenia sprawności intelektualnej. Niemniej
nie można zapominać o ważnym ograniczeniu badania EDIC:
wyniki uzyskane w badanej populacji (młodych dorosłych
i w średnim wieku) nie pozwalają wyciągać ostatecznych wniosków co do możliwego wpływu licznych epizodów ciężkiej hipoglikemii na czynności poznawcze u małych dzieci z cukrzycą ty­pu 1 ani ocenić ryzyka u chorych w starszym wieku leczonych
insuliną, u których mogą występować inne choroby predysponujące do upośledzenia czynności poznawczych.
Czy zatem nawracające epizody ciężkiej hipoglikemii nie
stanowią odległego zagrożenia dla mózgu chorych na cukrzycę? Stwierdzenie, że ten niebezpieczny, naglący stan ostrych
zaburzeń metabolicznych powoduje niewiele długofalowych
konsekwencji, byłoby pochopne. Nawracająca hipoglikemia,
oprócz tego że odgrywa główną rolę w rozwoju nabytych zespołów klinicznych upośledzonej świadomości hipoglikemii
i niewydolności układu wegetatywnego związanej z hipoglikemią, może nasilać szkodliwy wpływ przewlekłej hiperglikemii na czynności poznawcze. W badaniu przekrojowym
142 dorosłych chorych na cukrzycę typu 1, u których choroba rozpoczęła się w dzieciństwie lub w okresie młodzieńczym, stwierdzono, że najlepszym predyktorem upośledzenia
czynności poznawczych była obecność neuropatii obwodowej
(jako zastępczego markera złej kontroli glikemii), natomiast
występowanie ciężkiej hipoglikemii w wywiadach nie miało
istotnego znaczenia [16]. Zaobserwowano jednak znamienną
interakcję pomiędzy neuropatią a ciężką hipoglikemią, zwiększającą stopień upośledzenia czynności poznawczych; sugeruje
to, że okresowa neuroglikopenia może nasilać niekorzystny
wpływ przewlekłej hiperglikemii na mózg. Byłoby więc rozsądnie unikać częstych epizodów ciężkiej hipoglikemii, aby
wyeliminować potencjalne długofalowe ryzyko uszkodzenia
mózgu we wszystkich grupach wiekowych chorych na cukrzycę typu 1.
PIŚMIENNICTWO
1. Gold AE, Deary IJ, Jones RW, et al. Severe deterioration in cognitive function and
personality in five patients with long-standing diabetes: a complication of diabetes
or a consequence of treatment? Diabet Med. 1994; 11: 499-505.
2. Wredling R, Levander S, Adamson U, Lins PE. Permanent neuropsychological impairment after recurrent episodes of severe hypoglycaemia in man. Diabetologia.
1990; 33: 152-157.
3. Langan SJ, Deary IJ, Hepburn DA, Frier BM. Cumulative cognitive impairment following recurrent severe hypoglycaemia in adult patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabetologia. 1991; 34: 337-344.
4. Deary IJ, Crawford JR, Hepburn DA, et al. Severe hypoglycemia and intelligence in
adult patients with insulin-treated diabetes. Diabetes. 1993; 42: 341-344.
5. Lincoln NB, Faleiro RM, Kelly C, et al. Effect of long-term glycemic control on cognitive function. Diabetes Care. 1996; 19: 656-658.
6. Northam EA, Anderson PJ, Jacobs R, et al. Neuropsychological profiles of children
with type 1 diabetes 6 years after disease onset. Diabetes Care. 2001; 24: 15411546.
7. Northam EA, Rankins D, Cameron FJ. Therapy insight: the impact of type 1 diabetes
on brain development and function. Nature Clin Pract Neurol. 2006; 2: 78-86.
8. Reichard P, Pihl M, Rosenqvist U, Sule J. Complications in IDDM are caused by elevated blood glucose level: the Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) at
10-year follow up. Diabetologia. 1996; 39: 1483-1488.
9. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effects of intensive
diabetes therapy on neuropsychological function in adults in the Diabetes Control
and Complications Trial. Ann Int Med. 1996; 124: 379-388.
10. Austin EJ, Deary IJ. Effects of repeated hypoglycemia on cognitive function: a psychometrically validated reanalysis of the Diabetes Control and Complications Trial
data. Diabetes Care. 1999; 22: 1273-1277.
11. Frier BM. Intensive glycaemic management in type 1 diabetes: a commentary. In:
Williams R, Herman W, Kinmonth A-L, Wareham NJ, eds. The evidence base for
diabetes care. Chichester, John Wiley & Sons, 2002: 317-332.
12. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions
and Complications Study Research Group. Long-term effect of diabetes and its
treatment on cognitive function. N Engl J Med. 2007; 356: 1842-1852.
13. Ferguson SC, Blane A, Perros P, et al. Cognitive ability and brain structure in type 1
diabetes: relation to microangiopathy and preceding severe hypoglycemia.
Diabetes. 2003; 52: 149-156.
14. Wessels AM, Rombouts SA, Simsek S, et al. Microvascular disease in type 1 diabetes alters brain activation: a functional magnetic resonance imaging study.
Diabetes. 2006; 55: 334-340.
15. Ryan CM. Diabetes and brain damage: more (or less) than meets the eye?
Diabetologia. 2006; 49: 2229-2233.
16. Ryan CM, Williams TM, Finegold DN, Orchard TJ. Cognitive dysfunction in adults
with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus of long duration: effects of recurrent hypoglycaemia and other chronic complications. Diabetologia. 1993; 36: 329334.
Od Redakcji
Podsumowanie badania: Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications Study Research Group. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function.
N Eng J Med. 2007; 356: 1842-1852
W tym badaniu obserwacyjnym, obejmującym 1375 chorych z badania z randomizacją obserwowanych przez 18 lat,
wykazano, że stosowanie insulinoterapii intensywnej, w porównaniu z insulinoterapią konwencjonalną, nie wiązało
się z pogorszeniem funkcji poznawczych pomimo częstszego występowania epizodów ciężkiej hipoglikemii. Gorszy
stopień kontroli glikemii (wyrażony zwiększeniem odsetka hemoglobiny glikowanej) związany był z mniejszą
sprawnością psychomotoryczną i mniejszą szybkością ruchów.
Opracowała: dr med. Wiktoria Leśniak
342
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (8)