KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
Transkrypt
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU JEŹDZIECKIEGO WAKACJE 2015 Zakreślić rodzaj obozu: A) REKREACYJNY B) SPORTOWY C) SPORTOWY Z WŁASNYM KONIEM Turnus nr ……………...… od………………………..do………………………………………..…… Umiejętności jeździeckie, zdobyte odznaki: …..................................................................................... …............................................................................................................................................................ Skąd dowiedziałeś się o obozach w Stadninie Koni RANCHO PCIM?............................................... W której Stadninie jeździsz? Pod okiem jakiego instruktora/trenera?................................................... Proszę o zakwaterowanie mnie z............................................................................................................ I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku Eugeniusz i Dorota Zięba GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE „RANCHO PCIM” 2. Adres placówki: 32-432 Pcim 336 woj. małopolskie Tel. (12) 2748 882 Kom. 508 350 040 www.ranchopcim.pl [email protected] ............................................ (miejscowość, data) .............................................................. (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1. Imię i nazwisko dziecka.................................................................................................................... 2. Data urodzenia…………………………………………………………………………………….. 3. PESEL i miejsce urodzenia…....................................................................................................... 4. Dokładny adres zamieszkania:………………................................................................................... 5. Telefon do dziecka............................................................................................................................. 6. Nazwa i adres szkoły...............................................................................................................kl........ 7. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku………………… ………………………………................................................................................................................ Telefon do rodziców............................................................................................................................... 8. Warunkiem wpisania na listę uczestników obozu konnego jest czytelne wypełnienie i podpisanie przez klienta, którym jest rodzic lub prawny opiekun dziecka KARTY KWALIFIKACYJNEJ i wysłanie jej oryginału listownie oraz wniesienia zaliczki w wysokości 50% kosztów obozu. 9. Klient zobowiązany jest do uiszczenia całości kosztów obozu najdalej do 14 dni przed jego rozpoczęciem. PKO BP Eugeniusz Zięba 32-432 Pcim 336 81102028920000530200400721 …..................................... (miejscowość, data) …................................................................ (podpis rodzica lub prawnego opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary). ............................................................................................................................................................... ....................... ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM/PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. JEDNOCZEŚNIE OŚWIADCZAM, ŻE UCZESTNIK NIE OTRZYMAŁ PRZECIWWSKAZAŃ LEKARSKICH DO UPRAWIANIA JEZDZIECTWA ORAZ ZDAJĘ SOBIĘ SPRAWĘ Z RYZYKA ZWIĄZANEGO Z JAZDĄ KONNĄ I NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW. .............................................. (data) ….............................................................. ... (Podpis rodzica lub prawnego opiekuna) Oświadczam, że zgodnie z art.23 ust.1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr.101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie wcześniej wymienionych danych osobowych przez Gospodarstwo Agroturystyczne RANCHO PCIM. Wyrażam zgodę na publikowanie zdjęć i filmów z wizerunkiem uczestnika obozu na stronach internetowych: www.ranchopcim.pl oraz www.facebook.com. .............................................. (data) …............................................................. . (Podpis rodzica lub prawnego opiekuna) IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub dołączenie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ......................, błonica ......................, dur …......................, inne ........................................................................................................................................................ ............................................ …............................................................................................................... ….................................... (data) .............................................................. (podpis pielęgniarki) V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun) ........................................................... (pieczęć szkoły) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ....................................... (data) …........................................................................ (podpis wychowawcy lub rodzica- opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w wysokości ..............................zł słownie .................................................................... 2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu: ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ............................................ (data) .............................................. (podpis ) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na ......................................................................................................................... (forma i adres placówki wypoczynku) od dnia ........................................ do dnia.............................................................................................. ........................................ (data) ….................................................................................... (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku) VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka ........................................ (miejscowość, data) …................ …................................................................... (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku) IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ........................................ (miejscowość, data) ......................................................... (podpis wychowawcy-instruktora)