1 A KIETA POTE CJAL EGO BIORCY Grupa krwi: Rh: I. 1. Data

Śląskie Centrum Chorób Serca
Katedra i Oddział Kliniczny
Kardiochirurgii i Transplantologii SUM
41-800 Zabrze, ul. Szpitalna 2
Tel/fax: (032) 37 33 722
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marian Zembala
Samodzielny Szpital Kliniczny nr 3
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy SUM
41-803 Zabrze, ul. Ks. Koziołka 1
tel. (032) 271 56 08 (00) fax. (032) 274 56 64
Kierownik: prof. dr hab. n med. Jerzy Kozielski
A:KIETA POTE:CJAL:EGO BIORCY
PŁUCA (SLT), PŁUC (DLT), PŁUC I SERCA (HLT) (nr rejestru:
Grupa krwi:
Rh:
………………………………………………
I.
1. Data zgłoszenia:
2. Imię:
/
…………………………………………………..
/20
3. Nazwisko:
……………………………………………………………………
4. Data ur.:
……………………………………………………………………………………………
5. Miejsce ur.:
)
6. Masa ciała:
……………………………………………
kg 7. Wzrost:
cm 8. BMI:
9. a). Szpital i Oddział zgłaszający biorcę:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b). ulica:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) miejscowość:
d). kod:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………
e) telefon: ( )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
f) Lekarz opiekujący się chorym:
tel.:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
10. a). Adres pacjenta:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b). miejscowość:
c). kod:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
d). województwo:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e). PESEL:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
f). tel.domowy: (
)
g). dodatkowy nr tel.:
…………………………………………………………………………………………………………………
…… …………………………………………………………………………………
11. Numer Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia:
__ __ __
12. Numer telefonu Pogotowia w miejscu zamieszkania: ( )
…………………………………………………………………………………………………………………………………
13. WYMIARY
obwód: 1/ wys. sutków .................
2/ wys łuków żeber .......................
1
II. Rozpoznanie kliniczne będące wskazaniem do przeszczepu:
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Czynniki ryzyka:
a). przebyte operacje:
- data:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
- data:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b). niewydolność innych narządów: nerek TAK [ ] NIE [ ],
……
c). cukrzyca:
TAK [ ]
NIE [ ],
……
……
……
d). palenie tytoniu: TAK [ ]
……
e). przetoczenia krwi: TAK [ ]
NIE [ ],
……
……
f). porody:
……
NIE [ ]
……
NIE [ ]
……
NIE [ ]
……
b) wydolność wieńcowa
CCS I [ ]
……
NYHA II
TAK [ ]
……
IV. a). wydolność układu krążenia:
NYHA I [ ]
……………………………………
wątroby TAK [ ]
……
[ ]
CCS II
……
[ ]
……
NYHA III [ ]
CCS III [ ]
……
……
NYHA IV [ ]
CCS IV [ ]
……
……
V. Obecnie stosowane leczenie:
1. Farmakologiczne:
LP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
LEK
Polopiryna:
TAK [ ]
……
Syncumar/Sintrom
TAK [ ]
……
DAWKA
NIE [ ]
……
NIE [ ]
……
INR:
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Chirurgiczne:
a). rodzaj zabiegu:
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
data:
…………………………………………………………
b). rodzaj zabiegu:
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
data:
…………………………………………………………
2
VI. Wywiad
a). układ oddechowy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b). układ trawienny:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c). układ moczowo-płciowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d). układ nerwowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e). układ kostno-stawowy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
∗
VII. Badanie hemodynamiczne
data:
/
/
…………………………………
6
PVR
dyn x s/cm
TPG (PAm – PCWP)
………………………
PCWP
mmHg,
PAm
…………….…
mmHg,
CVP
…………………
mmHg,
CO
……………………
Koronarografia: TAK [ ]
l/mm,
………………
EF z wentrykulografii:
……
VIII. Badanie UKG
l/min./m2
CI
………………
NIE [ ]
……
mmHg
……………………
%
…………
data/:
/ /
……………………………………
LV: EDD -
mm,
ESD -
………
CI -
mm,
EDV -
………
ml/min./m2,
SV -
………………
ml/uderzeń, LA -
…………
obecność dyskinezy: TAK [ ]
mm,
mm,
x-
mmHg,
ACT -
………
ampl.E -
mm,
……………………………
NIE [ ]
……
obecny [ ]
……
b). p – ciała HCV
nieobecne [ ]
c). p – ciała HIV
nieobecne [ ]
d). p – VDRL
nieobecne [ ]
∗
nieobecne [ ]
∗
nieobecny [ ]
∗
nieobecne [ ]
……
obecne [ ]
……
……
obecne [ ]
……
……
obecne [ ]
……
……
obecne: w klasie IgG [ ], IgM [ ]
……
……
……
obecny: w klasie IgG [ ], IgM [ ]
……
……
……
obecne: w klasie IgG [ ], IgM [ ]
……
X. Badanie PRA
ms
E/A -
…………
IX. Badania serologiczne:
a). antygen HBs
nieobecny [ ]
∗
………
mm
…………
……
g). p – ciała EBV
RV -
………………………………………………………………………………………………………………………
3. UKG po obciążeniu dobutaminą TAK [ ]
f). toxoplazmoza
CO - ml/min
…………
……
…………
e). p – ciała CMV
%,
………
…………
………
2. MV amplituda A -
EF-
NIE [ ], w jakim obszarze:
……
Badanie dopplerowskie
1. P pulmonary max - mmHg,
ml,
………
……
……
%
……………
XI. Test 6 minutowego chodu
data:
/
………
/
……… …………
dystans:
……………………………..
3
XII. Inne badania laboratoryjne:
a). morfologia krwi:
103/dl,
Leukocyty Htc -
106/dl,
Erytrocyty -
…………
Hgb -
…………
%,
Ptl -
……
mg/dl
………
3
10 /dl
…………
b). układ krzepnięcia:
APTT -
,
INR -
……………
…………………
c). badania biochemiczne:
kreatynina -
mg/dl,
mocznik -
………
+
K -
mg/dl
………
+
mEq/l,
Na -
………
mEq/l
………
Bilirubina -
mg%
………
AspAT -
Ul,
ALAT -
…………
Ul
…………
białko całkowite -
g/dl
…………
XIII. Badania czynnościowe płuc (załączyć wynik):
1. Spirometria
data: / /
……… ……… ………
2. Bodypletyzmografia
data: /
/
……… ……… ………
3. Gazometria
data: /
/
……… ……… ………
4. Dobowa puls-oksymetria
data: /
/
……… ……… ………
XIV. Badania mikrobiologiczne:
data: /
/
……… ……… ………
1. Wymaz z nosa, gardła i okolic odbytu w kierunku MRSA
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Posiew plwociny (gdy pacjent odksztusza)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- bakteriologia ogólna + BK
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- mykologia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XV. USG jamy brzusznej opcjonalnie, w przypadku CF – obowiązkowo
data: / /
……… ……… ………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XVI. EKG spoczynkowe
data:
/
/
……… ……… ………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XVII. Badania obrazowe (załączyć wyniki)
1. RTG klatki piersiowej PA
data: / /
……… ……… ………
2. HRCT
data: /
/
……… ……… ………
3. Scyntygrafia perfuzyjna płuc (dotyczy SLTx)
data: /
/
……… ……… ………
4. Angiografia naczyń wieńcowych (chory z grupy ryzyka)
data: /
/
……… ……… ………
4
XVIII. Wstępna kwalifikacja
TRANSPLANTACJA SERCA i PŁUC
TAK [ ]
NIE [ ]
……
TRANSPLANTACJA PŁUCA/PŁUC
TAK [ ]
REHABILITACJA
TAK [ ]
LECZENIE ZACHOWAWCZE
TAK [ ]
……
NIE [ ]
……
……
NIE [ ]
……
……
NIE [ ]
……
……
Osoba zgłaszająca chorego do transplantacji:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
data: /
/
podpis
……… ……… ………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
pieczątka
…………………………………………………………………………………………………………………………
XIX. Kierownik zespołu Transplantolog: Podpis ………...……………..… Data …../……/……..
Kardiochirurg:
Podpis……………..…………… Data …../……/……..
Lekarz prowadzący
Pulmonolog:
Podpis ………………….……..… Data …../……./……….
XX. Pisemna zgoda pacjenta na wykonanie zabiegu
data: /
/
……… ……… ………
podpis
…………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku ujemnego HBS proszę o rozpoczęcie szczepienia ENGERIXEM B (warunkiem przyjęcia do szpitala jest
podanie przynajmniej 2 pierwszych dawek).
Wskazane jest dokonanie konsultacji wykluczających obecność czynnego procesu zapalnego (stomatolog, laryngolog,
urolog/ginekolog itp.) oraz choroby nowotworowej.
Przyjmowany do Śląskiego Centrum Chorób Serca powinien posiadać następujące dokumenty: legitymację
ubezpieczeniową lub emeryta/rencisty, skierowanie od lekarza prowadzącego, potwierdzenie szczepienia Engerixem,
aktualny HBS (ważny 3 m-ce.) oraz ujemny wynik posiewów z nosa i gardła w kierunku metycylinoopornego gronkowca
złocistego – MRSA (ważny 3 m-ce.).
Ankiety prosimy przesyłać na adres:
Biuro Koordynacji Przeszczepu Serca
Śląskie Centrum Chorób Serca
ul. Szpitalna 2 41-800 Zabrze
tel. 032/ 37-33-694, fax. 032/ 37-33-722 w godzinach od 800-1500 e-mail: [email protected]
Zespół koordynatorów ds. przeszczepu:
Specjalista pulmonolog: Dr hab. n med. Dariusz Jastrzębski, Dr n med. Marek Ochman tel. 32/ 373-22-24
Biuro Koordynacji Transplantacji: Mgr Bogumiła Król tel. 32/37-33-694 tel/fax 32/37-33722
Koordynator Przeszczepu Serca i Płuc: Krzysztof Tkocz tel. 0602817360 (całą dobę)
Koordynator Regionalny Poltransplant: Dr n med. Wojciech Saucha tel. 0605-588-881
Informację o kwalifikacji wysłano:
1. do pacjenta – data:
/
/ podpis ……………………………………………….…
2. POLTRANSPLANT – Krajowa Lista Oczekujących data: /
/
NR KLO ………… podpis ………
∗
W
PRZYPADKU
BRAKU
MOŻLIWOŚCI
W ŚLĄSKIM CE:TRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU.
TECH:ICZ:YCH
BADA:IE
ZOSTA:IE
WYKO:A:E
5