"Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis

Urząd Miasta Szczecin
Wydział Oświaty
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 643, fax: + 48 91 42 45 637
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
WOś-13
OŚWIADCZENIE
o otrzymanej pomocy de minimis
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres albo firma i adres siedziby podmiotu ubiegającego się o pomoc)
Oświadczam, że w okresie bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat
budżetowych otrzymałam/em środki stanowiące pomoc de minimis.
Pomoc de minimis otrzymana w okresie od dnia …………………… do dnia ……………………
Lp.
Organ
udzielający
pomocy
Dzień
udzielenia
pomocy
Nr decyzji
lub umowy,
program
pomocowy
Wartość
pomocy
brutto
w PLN
Wartość
pomocy
brutto
w EUR
Forma pomocy
1.
2.
3.
4.
5.
Razem:
Uwaga:
Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z dnia 24 marca 2007 r. Dz.U. Nr 59, poz. 404,
z późn. zm.) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy
publicznej Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na
beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO.
Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………
Data i podpis …………………………………………………………………